Keskustelu painonhallintaan ja aikuistyypin diabeteksen hoitoon ja ehkäisyyn käytettävistä ruokavalioista on kiivasta. Julkiseen keskusteluun osallistujat tosin ovat usein muita kuin tiedemaailman guruja.
Satuin kerrankin bongaamaan gurujen keskinäisen keskustelun tiedelehdestä Diabetologia. Keskusteluun osallistui monikansallinen tutkijaryhmä sekä suomalaiset ravitsemus- ja diabetesgurut Matti Uusitupa, Jaana Lindström ja Jaakko Tuomilehto.
Alkuperäinen katsausartikkeli
Keskustelu lähti liikkeelle australialais-saksalais-italialaisen tutkijaryhmän kirjallisuuskatsauksesta tammikuussa 2010. Katsaus pyrkii selvittämään, mitä nykyisin tiedetään diabeteksen optimaalimisesta ehkäisyruokavaliosta. Sen nimi oli: Optimal dietary approaches for prevention of type 2 diabetes (Buyken et al. 2010). Artikkeli on kaikille avoin.
Artikkeli alkaa esittelemällä ja kehumalla suomalaisen DPS -tutkimuksen, jossa diabeteksen ilmaantumista voitiin vähentää yli puolella monipuolisella elämäntapainterventiolla ilman lääkkeitä. Katsausartikkelin kirjoittajat toteavat, että DPS – ja sen sukulaistutkimus DPP on leimattu monilla foorumeilla liian yksioikoisesti vankaksi todistusaineistoksi vähärasvaisen ruokavalion puolesta.
Sekä DPS ja DPP sisälsivät molemmat paitsi a) makroravintoainetason ruokavaliomuokkauksen (siis vähemmän rasvaisen ruokavalion) niin myös b) laihdutus- ja c) liikuntaintervention. Siten ei voida väittää, että saavutettu erinomainen tulos olisi lähinnä vain vähärasvaisen ruokavalion ansiota. Oikea johtopäätös on: vähemmän rasvainen (suositusten mukainen) ruokavalio yhdessä laihduttamisen ja liikunnan lisäämisen kanssa vähensivät diabeteksen ilmaantumista. Siten DPS ja DPP eivät kerro mikä ruokavalio on diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa paras.
Tutkijat referoivat katsaukseessaan laajan joukon erilaisia tutkimuksia diabeteksen esivaiheessa (IGT) ja varsinaisessa diabeteksessa. Katsausartikkeliin liian syvälle menemättä keskeisen sanoman voisi ehkä tiivistää seuraaviin pointteihin:
- Viime vuosina useat eri ruokavaliomallit, joissa on joko runsaammin rasvaa ja/tai proteiinia ovat tuottaneet parempia laihdutustuloksia kuin vähärasvaiset ruokavaliot
- Nämä enemmän rasvaa ja proteiinia sisältävät ruokavalioista useat ovat keskenään yhteneviä siinä suhteessa, että ne tuottavat alhaisen aterianjälkeisen verensokerin ja insuliinivasteen
- Ne ruuat, jotka aiheuttavat (liiaksi) kohonnutta aterian jälkeistä verensokeria, lihottavat ja edesauttavat aikuistyypin diabeteksen ilmaantumista
- Raskauden aikaisen ja jo nuoruusiällä alkavan aikuistyypin diabeteksen dramaattinen lisääntyminen saattaa selittyä ruokavaliomalleilla, jotka lisäävät voimakkaasti aterian jälkeisiä insuliinivasteita ja sokereita
Pääsanoma siis näyttää tutkijoilla olevan se, että suuri glukoosikuorma väsyttää vähitellen haiman toimintaa, ja siten aterianjälkeisiä korkeita insuliini- ja sokerivasteita kannattaa välttää melkein hinnalla millä hyvänsä. Abstraktin viimeistä lausetta lainaten: ”The dietary strategy with the strongest evidence of being able to prevent type 2 diabetes is not the accepted low-fat, high-carbohydrate diet, but alternative dietary approaches that reduce postprandial glycaemia and insulinaemia without adversely affecting other risk factors.”
Oheinen kuva kertoo lisää yksityiskohtia janoaville. Koko artikkeli löytyy tästä
Suomalaisgurujen vastaus
Suomalaiset (nimet mainittu edellä) vastaavat katsausartikkelin kirjoittajille kirjeessään ”Prevention strategies for type 2 diabetes should be based on evidence-based medical nutrition data”, jonka Diabeteologia myös julkaisi toukokuussa 2010 . Valitettavasti kirje on avoin vain lehden tilaajille (kirjastoille jne.).
Suomalaiset pitävät aihetta äärimmäisen polttavana ja tärkeänä. Uusitupa ym. kuitenkin toteavat artikkelin kirjoittajien vähätelleen DPS ja DPP -tutkimuksien antia.
Suomalaisten mielestä näissä molemmissa tutkimuksissa osoitettiin, että suositusten mukaisella ruokavaliolla voidaan vähentää sairastumista diabetekseen. Ja DPS:ssä ja DPP:ssä käytetyt satunnaistetut päätetapahtumatutkimukset nimenomaan ovat todistusarvoltaan kaikkein vankimpia. Suomalaiset myöntävät liikunnan ja painonpudotuksen olevan tärkeitä diabeteksen ehkäisyssä DPS -tutkimuksessa.
Suomalaisten mukaan (kirjoitetu maaliskuussa 2010) paras satunnaistettujen tutkimusten näyttö on edelleen juuri DPS:stä ja DPP:stä. Tutkijat lisäävät, että DPS:ssä kyse ei suinkaan ollut vähärasvaisesta vaan keskirasvaisesta ruokavaliosta, jossa rasvan osuuden sallittiin olevan 35 E %, joskin tavoite oli 30 E %. Lopulta tutkittavat päätyivät DPS -tutkimuksessa samaan n. 32-34 E % rasvasta. Hiilihydraattien absoluuttinen saanti grammoina ei lisääntynyt lainkaan lähtötilanteeseen verrattuna , vaikkakin suhteellinen osuus kokonaisenergiansaannista lisääntyi 3,3 % DPS -tutkimuksessa.
Gurut myös toteavat, että katsausartikkelin kirjoittajien olisi pitänyt kiinnittää enemmän huomiota rasvan laatuun. Tyydyttynyt rasva heikentää heidän mukaansa insuliinisensitiivisyyttä ja veren kolesteroliarvoja, ja voi siten aiheuttaa sydänsairauksia. Tällä on aikuistyypin diabeetikolle erityistä merkitystä. Kirjeessä ei oteta lainkaan kantaa erikseen tutkimuksiin, joita katsausartikkelissa esiteltiin laajasti, esim. Välimeren ruokavalioon tai hiilihydraattien rajoittamiseen eri tavoin.
Suomalaisten kirje päättyy erittäin mielenkiintoisesti. Uusitupa ja kumppanit toteavat, että rasvan laadun lisäksi aikuistyypin diabeetikoiden ruokavaliosuosituksia pitäisi terävöittää hiilihydraattien suhteen. Lisäksi heidän mukaansa olisi järkevämpää keskittyä ruoka-ainevalintoihin kuin yksittäisten ravintoaineiden (suoja- tai makroravintoaineiden) kyttäämiseen.
Summasummarum, suomalaisten viesti tuntuu olevan, että kaikesta kaivetusta tutkimusaineistosta huolimatta paras tieteellinen näyttö (RCT -tutkimusnäyttö) on nimenomaan DPS – ja DPP -tutkimuksista.
Tutkijoiden vastaus suomalaisille
Artikkelin kirjoittajat kiittävät heinäkuussa 2011 (!) julkaistussa vastauksessaan suomalaisia arvokkaasta palautteesta, ja rakentavasta keskustelusta jota aiheesta todella kaivataan. Tutkijat toteavat Uusitupaa ja kumppaneita mukaellen, että ideaalitilanteessa eri ruokavalioista todella olisi pitkäkestoista satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa päätetapahtumanäyttöä. Mutta koska sellaista ei ole kuin parista tutkimuksesta (juuri DPS ja DPP), pitää ottaa huomioon myös väestötutkimuksien näyttö ja välimuuttujiin perustuva RCT -tutkimusnäyttö. Heidän mukaansa tämä tutkimusnäyttö huomioiden näyttää vahvasti siltä, että a) Välimeren ruokavaliomalli, b) matalan GI:n ja/tai glukoosikuorman ruokavaliot ja, c) kasvikunnan proteiiniin painottuvat ruokavaliot ehkäisevät ja sopivat parhaaksi hoidoksi aikuistyypin diabetekseen.
Tutkijat vastaavat suomalaisille , että on mielenkiintoista, että moni DPS -tutkimuksessa suositeltu ruoka-aine (esim. hapatettu ruisleipä) aiheuttaa matalan insuliinivasteen ja aterian jälkeisen sokerin. Osa DPS -tutkimuksen hyvistä tuloksista voi siis selittyä sillä, että suositetut ruoka-aineet aiheuttavat vähäisen insuliini- ja sokerivasteen. Tätä asiaahan suomalaiset eivät lainkaan kirjeessään käsitelleet, vaikka se oli monikansallisten tutkijoiden pääpointti. Lisäksi ulkomaalaiset tutkijat toteavat, että DPS yleisesti tulkitaan puhtaasti vähärasvaista ruokavaliota puoltavaksi vaikka kyse on siis myös matalan GI:n ruokavaliosta.
Tutkijat jatkavat kehummalla DPS -tutkimusta vakuuttavaksi. Silti he sanovat, että DPS -tutkimusta ei oltu suunniteltu eri ruokavalioiden vertailututkimukseksi. Siten siitä ei voi vetää johtopäätöksiä, että DPS:n ruokavalio olisi parempi kuin vaikka Välimeren ruokavalio tai hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio.
Rasvasta kirjoittajat toteavat sen mikä on kaikkien huulilla. Liika tyydyttyneen rasvan jahtaaminen on vienyt huomiota pois muista tärkeistä ruokavalion tekijöistä (kuten siitä miten nopeasti verensokeria ja insuliinia kohottavien ruoka-aineiden merkityksestä terveydelle).
Tutkijat päättävät vastineensa: ” …it should be clearly stated that the body evidence available no longer supports the superiority of ’low fat, high carbohydrate’ dietary approaches for the prevention of the type 2 diabetes”.
Oma kommentti
Katsausartikkeli ja siitä virinnyt kirjeenvaihto tiivistää hyvin sen mistä aikuistyypin diabeteksen ruokavaliohoidossa kiistellään. On näkemyseroja siitä, millaiset tutkimukset ovat riittävän hyviä todistamaan jonkin ruokavalion etuja ja haittoja. Osa tutkijoista ei millään haluaisi laajentaa tarkastelua rasvan määrän, laadun ja kuidun ulkopuollelle. Osa taas on perin kyllästyneitä pelkkään saman asian jauhamiseen, kun uudet tutkimustulokset puhuvat muuta.
Hyvä Uusitupa ym.!
Ilahduttavaa oli, että Uusitupa ym. ottivat yllättävänkin voimakkaasti kantaa sen puolesta, että diabeetikoiden ruokavaliosusosituksia tulisi terävöittää hiilihydraattien laadun suhteen. Käytännössähän tämä tarkoittaa höttöhiilareiden ja sokerin entistä tiukempaa karsimista. Tällaisia äänenpainoja guruilta Mikael Fogelholmia ja Kirsi Pietiläistä lukuunottamatta en ole juuri nähnyt. Olisikohan liikaa pyydetty, että Uusitupa ym. toteaisivat saman asian myös suomalaiselle medialle ?
Gurumme eivät innostu beta-solun väsymisestä
Hämmentävää on se, miten suomalaiset gurut lähes tyystin hiljenevät beta-solu -insuliini- sokeri-höttöhiilariakselista. Mitäs jos yksi keskeinen tekijä aikuistyypin diabeteksen ehkäisyssä todella onkin juuri se, mitä nettikeskusteluissa usein väitetään: liika tärkkelys ja sokeri → liika aterianjälkeinen sokeri ja insuliini → haiman väsyminen vähän liikkuvilla ja geneettisesti alttiilla henkilöillä? Lisäksi siihen insuliinin aiheuttama ruokahalu ja lihominen.
Tätä teoriaa ja linjaa puoltaa sekin mitä aikuistyypin diabeteksesta synnystä nykyisin tiedetään. Aikajärjestyksessä ensiksi näyttää tulevankin geenien sanelema beta-soluvaurio, ja muutos ensivaiheen insuliinierityksessä, ja vasta sitten insuliiniresistenssi. Jos geneettisesti alttiit beta-solut todella väsyvät ajan saatossa liiasta hiilarien annostelusta, niiden liikakuormaa olisi todella syytä välttää.
Uudet RCT -tutkimukset täydentävät kuvaa
Kirjeenvaihdon keskellä tammikuussa 2011 julkaistiin suomalaistutkijoiden peräänkuuluttama satunnaistettu ruokavaliointerventio aikuistyypin diabeteksen ehkäisyssä. Tässä espanjalaisessa tutkimuksessa Välimeren ruokavalio, jossa painotetttiin erityisesti pähkinöiden ja neitsytoliiviöljyn käyttöä vähensi aikuistyypin diabeteksen ilmaantumista myös noin puolella vs vähärasvainen ruokavalio. Tässä tutkimuksessa koko hyöty on laitettavissa puhtaasti ruokavalion piikkiin.
Ottaen huomioon tuon espanjalaisen tutkimuksen tuloksen on ihmeellistä, miten vähän se on herättänyt mielenkiintoa meillä ja muualla. Aiemmin olen uutisoinut, että vähärasvainen ruokavalio ilman liikunnan lisäystä ja painonpudotusta ei myöskään auttanut amerikkalaisia naisia ehkäisemään aikuistyypin diabetesta suuressa RCT -tutkimuksessa. Itse asiassa vähärasvaiseen ruokavalioon näytti liittyvän lievä verensokerin kohoaminen.
Pasta ei kuulu joukkoon
Huonoihin hiilareihin (höttöhiilareihin) usein liitämme perunan, pastan, riisin, valkean leivän ja sokerin. Mutta kuuluuko valkoinen pasta sinne oikeasti? Vaikuttaa siltä, että valkoinen pasta antaa erittäin alhaisen sokeri ja insuliinivasteen, huolimatta vähäisestä kuidun määrästä. Jos Buyken et al. ovat oikeassa alkuperäisissä väitteissään, niin olisi aika ryhtyä tarkemmin pohtimaan eri ruokien merkitystä aterian jälkeisille sokeri- ja insuliinivasteille. Tämän teorian valossa pasta on erinomainen hiilihydraatin lähde!
Kuitu ei ehkä olekaan kaikkein keskeisin hiilihydraattisidonnainen tekijä sokeri- ja insuliinivasteita arvioitaessa, vaan paljon kyse myös ruuan resistentistä tärkkelyksestä, ja muista paksusuoleen kulkeutuvista huonosti ohutsuolessa imeytyvistä hiilihydraateista, kuten fruktaaneista ja galaktaaneista (erilaisista FODMAP -hiilihydraateista).
Rasva hillitsee insuliini- ja sokerivasteita
Rasva hillitsee myös tehokkaasti hiilihydraattien aiheuttamia insuliini- ja sokerivasteita, niinkuin THL:n tutkijat menneenä talvena raportoivat (Hätönen et al. 2011). Olisiko siinä yksi syy siihen, miksi rasvan vähentäminen ei ole todistettavasti ollut sydän- ja verisuoniterveydelle mitenkään erinomaista?
Välipalakysymys
Jos Buyken et al. väitteet aterianjälkeisten sokerien ja insuliinivasteiden merkityksestä ovat näin totta olisi jatkossa kiinnitettävä runsaasti huomiota erityisesti pelkkää hiilihydraattia ja/tai proteiinia sisältävien välipalojen terveysvaikutuksiin. Kuten edellä todettiin rasva vähentää tehokkaasti insuliini- ja sokerivasteita. Ja kuten muualla olen kirjoittanut, proteiini yksin, kuten myös hiilihydraatti aiheuttaa runsaat insuliini- ja sokerivasteet. Siksi optimaalinen välipala sisältäisi myös jonkin verran rasvaa, siis jos Buykenin et al. teoria voidaan osoittaa pitävästi oikeaksi. Lisäksi olisi paikallaan miettiä välipalojen määrää, onko nykyinen aikuistyypin diabeteksen ruokavaliomalli monine välipaloineen todella eduksi? Mitä enemmän välipaloja, sitä enemmän aterianjälkeisiä sokerin- ja insuliinin nousuja.
Keskeinen kysymys
Keskeisin kysymys on edelleen se, että mikä ruokavalio sopii liikunnan kylkeen kaikkein parhaiten diabetesta ehkäistäessä. Liikunnan, painonpudotuksen ja suositusen mukaisen ruokavalion noudattaminen on vähentänyt neljässä tutkimuksessa aikuistyypin diabetesta.Myös sekä japanilaiset että intialaiset ovat saaneet myös hyviä tuloksia liikuntaa ja suositusten mukaisia ruokavaliota yhdistävillä ruokavalioilla.Ilmeisesti vain yksi tutkimus on keskittynyt pelkän ruokavalion avulla aikuistyypin diabeteksen ehkäisyyn, ja siinä tutkimuksessa Välimeren ruokavalio oli tehokkaampi kuin tavanomainen nykyinen espanjalainen ruokavalio.
Monet suomalaiset gurut ovat sitä mieltä, että juuri nykyisin suositeltu ruokavalio on paras diabeteksen ehkäisyssä. Ulkomailla on monet sitä mieltä, että Välimeren ruokavalio, jossa on hiukan enemmän rasvaa on paras. Kolmannet taas, että hiilihydraattirajoitteinen, jossa ehkäpä vielä kasvikunnan proteiineiihin painottuva ruokavalio on se paras.
Vääntöä riittää niin kauan näitä ruokavaliovaihtoehtoja verrataan keskenään. Ja kun julkista tai yksityistä rahaa ei ole tällaisiin tutkimuksiin enemmälti ole, niin keskustelu jatkukoon vaan. Itse liputan Väimerellisen ruokavalion puolesta, jossa on höttöhiilarit karsittu kohtuullista pasta-annosta lukuunottamatta. Se vielä maistuukin halvatun hyvältä.
PS . Ei ole kovin kiihkeätempoista tuo kirjeenvaihto, ulkomaiset tutkijat vastasivat suomalaisten kirjeeseen lähes vuoden viiveellä. Pysyy bloggaajakin kelkassa 🙂
Pääasialliset lähteet
Buyken AE et al. Optimal dietary approaches for prevention of type 2 diabetes: a life-course perspective. Diabetologia. 2010 Mar;53(3):406-18. Epub 2010 Jan 5.
Buyken AE et al. Prevention strategies for type 2 diabetes should be based on evidence-based medical nutrition data. Reply to Uusitupa M, Lindström J, Tuomilehto J [letter]. Diabetologia. 2011 Jul 3. [Epub ahead of print]
Uusitupa M et al.. Prevention strategies for type 2 diabetes should be based on evidence-based medical nutrition data.
Diabetologia. 2010 Aug;53(8):1809-10. Letter
[poll id=”31″]