Mennyt talvi oli kiivasta keskustelua D-vitamiinista. Minulle ei koskaan auennut perusteellisesti, miksi viranomaiset kaikkialla maailmassa ovat hyvin varovaisia uudelleen arvioidessa D-vitamiinitarpeemme. Suurin huolihan on hyperkalsemia eli seerumin suurentunut kalsiumpitoisuus, joka ilmenee varsin tavanomaisina oireina kuten ruokahaluttomuutena, runsaana virtsan erittymisenä, oksenteluna, munuaisten kalsifikaationa ja sydämen rytmihäiriöinä.

Nyt keskellä kesää on ilmestynyt neljä eri tieteellistä artikkelia jotka mielestäni valaisevat hyperkalsemiariskiä. Tapahtumaketjuun liittyy myös talvella British Medical Journalissa julkaistu meta-analyysi ja Yhdysvaltojen lääketieteen laitoksen (IOM) raportti kalsiumista ja D-vitamiinista vuodelta 2010.

Duodecim 12/2011

Suomalaisessa lääketieteen aikakauslehdessä Duodecimissa oli menneellä viikolla kolme eri kirjoitusta D-vitamiinista. Esittelen ne nyt lyhyesti:

1. Lastenlääkäri, luututkija Outi Mäkitie on sitä mieltä, että 2011  päivitetyt suositukset eivät ole riittäviä lapsien terveydelle. Hänen mielestään seerumin D-vitamiinitasot (S-25-OHD) vasta >375 nmol/l ovat ihmisille myrkyllisiä, ja < 250 nmol/l yleisesti turvallista. Outi Mäkitien mukaan myrkytystapauksiin on vaadittu yleensä > 1000 μg/pv. Mäkitie ei esittele tarkemmin syitä tai tutkimuksia, joissa vaaroja on havaittu.
2. Farmakologian professori Ilari Paakkari pohtii D-vitamiinin turvallisuutta ja hyötyjä Napit Vastakkain -palstalla. Hänen mukaansa liika varovaisuus perustuu yksittäisiin myrkytystapauskuvauksiin, suurten annosten RCT -tutkimuksien puutteeseen ja oikeastaan yhteen kliiniseen RCT -tutkimukseen, jossa jättiannos D-vitamiinia kerran vuodessa suun kautta otettuna lisäsi murtumia iäkkäillä naisilla kahden vuoden seurannassa. Kts. Pronutritionist -uutinen tutkimuksesta tästä. Paakkari toteaa, että aikuisilla ei ole todistettu toksisuutta seerumin D-vitamiinipitoisuuksilla < 250 nmol/l.
3. Professori Christel Lamberg-Allardt elintarvike- ja ympäristötieteiden laitokselta (HY) ei esitä Napit vastakkain -palstalla kirjoituksessaan tarkkoja seerumin myrkyllisyyspitoisuuksia, eikä maksimisaantisuosituksia. Hän ei myöskään esittele tarkemmin syitä, jotka voivat johtaa myrkytyksiin (siis hyperkalsemiaan), eikä tutkimuksiin joissa näin on käynyt. Hän toteaa ”Ylimäärästä voi olla haittaa. Varsinainen D-vitamiinin liikasaanti johtaa hyperkalsemiaan ja siihen liittyviin komplikaatioihin. Innokkaimpien puolestapuhujien mielestä suurilla annoksilla tehdyt melko lyhytaikaiset supplementaatiotutkimukset, joissa ei ole havaittu hyperkalsemiaa, osoittavat jopa useiden satojen mikrogrammojen päiväsaannin olevan turvallista.Mielestäni seerumin 25-OH-D-pitoisuuden mittaaminen on aiheellista epäiltäessä sen olevan liian pieni, kuten imeytymishäiriössä ja D-vitamiinihoidon seurannassa.”

NEJM 15.6.2011

Näiden julkaisujen kanssa suurinpiirtein samaan aikaan ilmestyi New England Journal of Medicine -lehdessä tutkimus, joka liittyy kiinteästi aiheeseen (Schlingmann et al. 2011). Aloitetaan siitä mihin tutkijat päättävät johtopäätöksissä artikkelin:

”There is no doubt about the value and adequacy of daily vitamin D prophylaxis for the prevention of vitamin D deficiency and rickets in infants. Our findings, however, renew the demand for the careful administration of prophylactic vitamin D to avoid vitamin D toxicity.”

Tässä tutkimuksessa tutkijat kartoittivat ensimmäisinä maailmassa varhaislapsuudessa ilmentyvän tuntemattomasta syystä johtuvan hyperkalsemian, idiopaattisen infantiilin hyperkalsemian, geenivirheen. Taudista on  myös vielä vakavampi variantti,  Williams–Beuren syndrooma.  Tässä geenivirheessä on kyse siitä, että D-vitamiini ei hajoa elimistössä normaalisti, koska eräs keskeinen D-vitamiinia hajottava entsyymi, CYP24A1, ei toimi mutaation vuoksi. Tämä geenivirhe on harvinainen, sen esiintyvyys on n. 1/47 000 Pohjois-Amerikassa. Jos sama esiintymistieto pitäisi paikkansa Suomessa, meillä näitä henkilöitä olisi n. 100. Keskeistä on myös huomata, että kuten taudin nimi kertoo, tauti ilmenee yleensä jo lapsen, ja voi olla oireetonkin. Näille lapsille jo nykyisen suomalaisen lasten D-vitamiinisuosituksen toteuttaminen riittää aiheuttamaan hyperkalsemian ( Schlingmann et al. 2011).

IOM 2010

IOM (Institute of Medicine, USA) laati uusien amerikkalaisten suosituksien pohjaksi raportin D-vitamiinista ja kalsiumista vuonna 2010. Tähän raportiin on maltilliset tahot viittanneet Suomessakin useaan otteeseen. Tässä perustavaa laatua olevassa katsauksessa, esitellään tiedossa olevat myrkytystapaukset. Suuri osa myrkytyksistä tapahtui Britaniassa 1950 -luvulla. Raportin viesti hyväksyttävästä seerumin D-vitamiinitasosta on <125 nmol/l, toisin kuin mitä Outi Mäkitie ja Ilari Paakkari yllä esittävät.

Ehkä poikkeavaa Paakkarin, Mäkitien ja Lamberg-Allardtin kirjoituksiin tässä IOM:in raportissa on se, että siinä otetaan huomioon myös kalsiumin saanti ja seerumin pitoisuudet sekä niiden yhteispeli  D -vitamiiniin kanssa. Lisäksi IOM kiinnittää huomiota erityisesti joidenkin syöpätapausten lisääntymiseen korkeilla seerumin D-vitamiinitasoilla, vaikkakin myöntää aineiston olevan ristiriitaista. (IOM 2010).

BMJ 21.4.2011

Suuri saanti kalsiumin saanti (ja siitä seuraava korkea seerumin kalsiumin pitoisuus) on uudessa meta-analyysissä (Bolland et al. 2011) liitetty suurentuneeseen sydäninfarktien vaaraan keski-ikäisillä ja iäkkäillä naisilla. Runsas D-vitamiinin saanti tehostaa kalsiumin imeytymistä, ja voi ainakin teoriassa johtaa seerumin suurentuneeseen kalsiumpitoisuuteen ja siten suurentuneeseen sydäninfarktin riskiin keski-iän ohittaneilla naisilla. Tosin tässä meta-analyysissä pelkän D-vitamiinin aiheuttamaa riskiä ei arvioitu suhteesssa kalsium-D-vitamiiniyhdistelmään. Tutkijoiden esittävät, että ehkä nimenomaan liika kalsium on riski, ei D-vitamiini sinänsä.

Oma synteesi

Edellisten lisäksi minua kiinnostaa erityisesti suuren D -vitamiinin annoksen aiheuttamat murtumat kerta-annoksilla. Paakkarin ja itsenkin referoiman per os jättiannostutkimuksen lisäksi, on olemassa myös toinen tutkimus, jossa D-vitamiini suurella annoksella aiheutti lisää murtumia (Smith et al. 2007). Tässä RCT -tutkimuksessa 300 000 ky kerran vuodessa lisäsi lonkkamurtumia 49 % kolmen vuoden seurannassa, mutta ei muita osteoporoottisia murtumia. Eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa D-vitamiini annosteltiinkin 4 kertaa vuodessa suurena, vaan ei jättiannoksena, D-vitamiini vähensi murtumia (Trivedi et al. 2003). Siten oleellista saattaa olla se, että kerta-annoksena vuosittain annettava jättiannos ei toimi, mutta harvemmin annostelu toimii turvallisesti (esim. päivittäin tai kvarttaaleittain).

Kerran vuodessa annostelu ei tietysti ole väestön kannalta edes luonnollinen tapa annostella. Mutta vanhuksien ja muiden laitosasukkien kohdalla kerran vuodessa annostelua on käytetty. Samoin lääketutkimuksissa kerran vuodessa annostelua on käytetty taustahoitona sekä lume- että aktiivihoitoryhmässä.

Missään näissä julkaisussa ei pohdita (?) asiaa joka on myös tullut esille. Statiinien, tai ainakin rosuvastatiinin ja atorvastatiinin, käyttäjien D-vitamiinipitoisuudet ovat korkeammat kuin ei-käyttäjien (Ertugrul et al. 2009 ja Sathyapalan et al. 2010). Voiko laajamittainen statiinien käyttö altistaa D-vitamiinipitoisuuksien vaaralliselle nousulle?

Omat johtopäätökseni edelliseltä pohjalta ovat:

• Ylivoimainen valtaosa väestöstä sietää 5-10 kertaisia D-vitamiiniannoksia nykysuosituksiin verrattuna, eikä ylitä turvallisena pidettävää D-vitamiinitasoa 250 nmol/l. IOM:n turvallisena pitämä raja <125 nmol/l ylittyy pienemmillä annoksilla
• Erittäin harvinaiset perinnölliset sairaudet (esiintyvyys ehkä n. 0,05 %, eli n. yksi syntyvä lapsi/vuosi Suomessa), kuten idiopaattinen infantiili hyperkalsemia, saattaa selittää 1950-60 -luvuilla havaittuja myrkytystapauksia liittyen silloisiin 50-100 μg/pv saantisuosituksiin. Perinnöllinen alttius voitaisiin havaita neuvolassa mittaamalla veren D-vitamiinipitoisuus (tai esim. geenitestillä). Näille lapsille nykyinenkin saantisuositus voi olla liikaa .
• Kerran vuodessa annosteltava jättiannos D-vitamiinia on epäluonnollinen tapa annostella D-vitamiinia, eikä sitä pitäisi käyttää tärkeimpänä perusteluna olla nostamatta D-vitamiinisuositusia
• Syövän ja D-vitamiinin yhteys on epäselvä, joskin suuret veren D-vitamiinipitoisuudet liittyvät esim. haimasyöpään.
• Liika kalsium (yli 1 200 mg/pv) on ehkä vaaraksi sydämelle, mutta on järkevämpää vähentää kalsiumin saantia, kun käyttää tätä syynä olla nostamatta D -vitamiinisuositusta
• Statiinien ja D-vitamiinin yhteyksiä pitäisi tutkia enemmän  statiinilääkitysten yleisyyden vuoksi
• D -vitamiinitasojen mittaaminen ajoittain (esim. muutaman vuoden välein) on järkevää

Lopuksi

Viimeaikaiset tutkimukset valottavat jossain määrin niitä huolia, joita viranomaisilla on D-vitamiinisuositusten nostamiseen. Epäluonnollinen jättiannos kerran vuodessa, sen paremmin kuin hyvin harvinainen D-vitamiinin hajoamishäiriö tai runsaan kalsiumin saantiin liittyvät riskit eivät ole kovin väkeviä perusteluja olla nostamatta saantisuosituksia 1950-60 -lukujen tasolle. Ymmärrän kuitenkin näiden tutkimuksien ja raporttien jälkeen hieman paremmin sen huolen mikä D -vitamiinisuositusten nostamiseen liittyy. Kuopiolaisten tutkijoiden tuloksia pitkäkestoista D-vitamiinitutkimusta suurella annoksella saadaan odottaa vielä useampi vuosi.

PS. Niitä joita kiinnostaa D -vitamiinin näyttö eri sairauksissa RCT -tutkimuksien ja väestötutkimuksien valossa, IOM:n raportin liitteissä alkaen D-23, on mainiot yhteenvedot tuloksista kuvioina