Ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) ruokavaliota koskeva kirjoitussarja päättyy tähän kirjoitukseen. Edellisen osa aiheena oli probiootit, ja se löytyy tästä.
Kuitu
Kuidun rooli IBS:n hoidossa on ollut pitkään keskeinen. Yleiset suositukset eivät kuitenkaan ole tehneet eroa liukenemattoman ja liukenevan kuidun välillä. Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen ohjeessa ummetuspainotteiseen IBS:ään suositellaan lesekuitua ja liukenevaa kuitua. Gastroenterologeillakin on varsin usein (EI aina) käsitys, että liukenematon kuitu olisi yhtä hyvä IBS:ssä. Liukenematon kuitu, esim. vehnän lese, hoitaa kyllä ummetusta, mutta se aiheuttaa samalla turvotusta ja kipua. Liukeneva kuitu sen sijaan helpottaa ulostusta, vähentää ummetusta ja jopa kipua vs lumelääke (esim. maissijauho).
Kuidun laatua IBS:ssä merkitystä on tutkittu yhdessä meta-analyysin (Ford et al. 2008) ja yhdessä suurehkossa suorassa vertailevassa tutkimuksessa (Bijkerk et al. 2009). Molemmat tutkimukset on julkaistu arvovaltaisessa BMJ -lehdessä.
Ford et al. 2008 (meta-analyysi, open access)
Meta-analyysissä tutkittiin IBS -potilaiden kokonaisoirekuvan helpotusta (turvotus, kipu, ulostamisen helpotuminen ilmavaivat) ja kivun vähentymistä. Tässä meta-analyysissä ei tutkittu ummetuksen helpottumista, joka tapahtuu molemmilla kuituvalmisteilla. Kokonaisoirekuva ja kipu parani vain psylliumkuidulla (isphagula), eikä lainkaan vehnän leseellä. Yksi tutkimus, jossa kuidun laatua ei oltu eritelty (unspesified), ei löytänyt eroa oireissa.
Oheinen kuva on Forest plot -leike Ford et al. meta-analyysistä.
Tutkijat päättelevät, että liukenevan kuidun alalajiin kuuluva psyllium -kuitu on ainoa kuitu, jonka on osoitettu parantaavan oirekuvaa IBS:ssä. Meta-analyysissä ei analysoitu erikseen ummetus- tai ripulipainotteisen IBS:n tuloksia kuitujen osalta. Lienee kuitenkin oletettavaa, että kuitu ei varsinaisesti ole ensisijainen lääke puhtaassa ripulipainotteisessa IBS:ssä, joskin sekamuotoiseen (vaihetelevaan) tautimuotoon liukeneva kuitu tuonee apua.
Bijkerk et al. 2009
Hollantilaiset tutkijat tekijät yleislääkärin vastaanotolle tuleville IBS potilaille hoitokokeen (Bijkerk CJ et al. 2009), jossa potilaat satunnaistettiin, joko vehnän leseelle, psylliumille tai lumelääkkeelle (riisijauho). Kaikki IBS -potilaat otettiin mukaan, olipa heillä ripuli- tai ummetustaipumusta, potilaiden määrä 275. Jopa 40 % potilaista lopetti tutkimuksen ennen täyttä 3 kuukautta. Keskeyttäneiden määrä oli kaksinkertainen vehnänleseelle satunnaistettujen potilaiden joukossa, ja keskeyttämiset jaksottuivat lähinnä ensimmäiselle kuukaudelle. Keskeyttämisen syyksi ilmoitettiin yleisen oirekuvan paheneminen. Lumelääke ja psylliumryhmissä oli keskeyttäjiä yhtä paljon.
Oheinen leike tästä kaikille avoimesta artikkelista kertoo päätulokset. Psyllium helpotti potilaiden oirekuvaa suhteessa lumelääkkeeseen ja vehnän leseeseen. Vehnän lese oli oirekuvan hallinnassa yhtä huono kun lumelääke, joskin kahdeksannen viikon jälkeen vehnänleseelle satunnaistettujen voinnissa näytti tapahtuvan kohentumista.
Bijkerk et al. tutkimus on suurin eri kuituvalmisteiden tehoa IBS:ssä selvittäneistä tutkimuksista. Siiinä oli enemmän potilaita kuin Ford et al. 2008 meta-analyysissä yhteensä. Bijkerkin tutkimuksen puute on jälleen kerran se, että IBS:n alatyyppeejä (ripuli vs. ummetuspainotteinen) ei ole eroteltu. On oletettavaa, vaikkakin tutkimuksissa toteennäyttämättä, että psyllium olisi erityisen hyvä ummetuspainotteisessa ja sekamuotoisessa IBS:ssä. Psylliumia on testattu myös useammassa tutkimuksessa ripulin hoidossa. Se näyttää tasapainottavan suolen toimintaa myös ripulissa. Vaikutus voi välittyä esim. hidastuneen mahalaukun tyhjenmisen kautta (Washington et al. 1998).
Psylliumikaan teho IBS:ssä ei ole mitenkään huikaiseva. Ensimmäisten viikkojen kohdalla n. 40 % potilaista koki oireiden merkittävää lievittymistä (vehnän leseellä tai riisijauholla, lumeella n. 25 %). Siis yli puolet eivät saaneet helpotusta.
Pellavansiemen ja kaurankuitu ovat myös liukenevan kuidun lähteitä. Mutta niitä ei ole tutkittu IBS:n kokonaioirekuvan kannalta. Kuten aiemmassa kirjoituksessa (osa 3) tuli esille, laktuloosi -ummetuslääke kuuluu FODMAP -hiilihydraatteihin ja voi pahentaa IBS -oireita, eikä ole siten sopiva IBS -potilaalle.
Chili
Perimä- ja kokemustietona, vaan ei niinkään hyvin tutkittuna, IBS -potilaita on ohjattu välttämään voimakkaita mausteita. Chili -mausteesta on kuitenkin myös tutkittua tietoa. Se aiheuttaa terveitä ja ripulipainotteisesta IBS:stä kärsiviä (D-IBS) verratessa samanlaisen suun poltteen mutta aivan erilaisen suolistovasteen. Terveillä yksi chilipitoinen ateria tai chilikapseleina aiheuttaa lievää mahasuolikanavan ärsytystä ja polttelua, mutta ei johda kipuun. D-IBS:ssä chili aiheutta merkittävää mahan kipua ja runsasta polttelua. Syyttävä sormi osoittaa kohden chilin kapsaisiinia (Gonlachanvit et al. 2009)
Kahvi ja muut kofeiinipitoiset juomat
En löytänyt yhtä ainoata tutkimusta, jossa kahvia olisi tutkittu IBS -potilailla kliinisessä interventiossa. Sen sijaan useamman väestötutkimuksen mukaan kahvi ei liity IBS:n ilmaantumiseen (esim. Boekema et al. 2001). Kahvi sisältää kofeiinia, joka kiihdyttää vatsan toimintaa (Lohsiriwat et al 2008), ja voi siten olla haitaksi varsinkin ripulipainotteisessa IBS:ssä. Kahvista löytyy jossakin määrin galaktaaneja (FODMAP -hiilihydraattia), n. 3 g/litra (Gniechwitz et al.2007). Kahvin tiedetään lisäävän mahasuolikanavan motiliteettiä ( Boekema et al 1999),
Kaikkinensa kahvia on tutkittu IBS:ssä vähän, ja tieto sen oireita provoisoivasta vaikutuksesta perustuu onnettoman pieneen tieteelliseen dokumentaatioon. Kahvin happamuudellakin on väitetty olevan merkitystä oireiden kannalta, mutta on vielä kysymysmerkki olisiko ns. Watsa Kahvi parempi IBS -potilaille. Kokemustiedon mukaan kahvi kannattaa välttää IBS:ssä.
Hiilihapolliset juomat
Hapollisia juomia pyydetään välttämään lähes kaikissa IBS:n ruokavalio-ohjeissa. Hapollisten juomien ajatellaan lisäävän kaasua suolistossa. Tutkimustietoa asiasta ei kuitenkaan ole ole.
Piparminttuöljy
Suomessa IBS:n hoitoon ei tietääkseni suositella piparminttuöljyä. USA:ssa ja Englannissa piparminttuöljyn käyttö IBS:ssä on tavallisempaa. Ford et al. 2008 meta-analyysin mukaan piparminttuöljy voi parantaa kokonaisoirekuvaaita merkittävästi. Piparminttuöljyn saatavuus on Suomessa huonoa. Piparminttu voi pahentaa refluksi -oireistoa eli GERD:iä (Wu. 2010), jos sitä tavataan samanaikaisesti IBS:n kanssa. Vasta suolistossa vapautuva kapseloitu piparminttuöljy aiheuttaa vähemmän närästystä ja vähentää kipua IBS:ssä (Kline et al. 2010).
Gluteeni ja maito
Gluteenin ja maitoproteiinin merkitystä IBS:n synnyssä ei tunneta kovin hyvin, mutta italialaisen tutkimuksen mukaan on n. 20 % IBS -potilaista voi olla vehnä- tai maitoallergia, joka ei näy klassisina keliakiaoireina eikä näy myöskään varsinaisissa keliakia testeissä. Tässä tutkimuksessa gluteenin yliherkkyys mitattiin ns. basofiili- aktivitaatiotestauksella, menetelmän luotettavuudesta ei ole varmuutta. Joka tapauksessa vehnälle tai maidolle yliherkät (siis 20 % kaikista tutkituista IBS -potilaista) hyötyivät merkittävästi, kun heille aloitettiin vehnä- ja maitovapaaruokavalio. Tulokset näyttivät lisäksi pysyvän kahden vuoden seurannassa. (Carroccio et al. 2010)
Australialaisen tutkimuksen mukaan oma-aloitteisesti gluteenittoman dieetin aloittaneet IBS -potilaat hyötyvät edelleen jatketusta gluteenittomasta ruokavaliosta (Biesiekierski et al. 2011). Gluteenin sieto testattattiin näiltä keliakia -vapailta IBS- henkilöitä lumekontrolloidulla uusinta-altistuksella.
Ruuan käsittely ja valmistus
Kokemusperäinen tieto kertoo, että hyvin kuumennettu ruoka on paremmin sulavaa kuin raaka. Osa selitykseksi tälle tiedetään olevan se, että ns. resistentin tärkkelyksen määrä vähenee ruokaa keittäessä. Resistentti tärkkelys ei imeydy kunnolla ohutsuolessa, vaan fermentoituu paksusuolessa kuten FODMAP -hiilihdyraatit. Resistentin tärkkelyksen välttäminen IBS:ssä lienee turhaa ensimmäisinä askelina, varsinkin kun erilaisten ruuanvalmistusmentelmien vaikutus resistentin tärkkelyksen määrään on vaihteleva ja osin ristiriitainen. Kiinnostavia katsausartikkeleja resistentistä tärkkelyksestä löytyy tästä ja tästä.
Lopuksi
Ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliossa on tehty 2000 -luvulla selviä edistysaskelia, jotka ovat vielä kliinisessä alikäytössä. Erityisen rohkaisevia tuloksia on saatu FODMAP -rajoitteisella ruokavaliolla. Jopa 3/4 potilasta hyötyy siitä merkittävästi. Vaikka FODMAP -ruokavaliosta on vielä verraten vähän tutkimuksia, on siitä olevat tutkimukset laadukkaampia ja niitä on enemmän kuin vaihtoehtoisista ruokavaliomalleista (myös aiemmin suositelluista)! FODMAP -ruokavaliolla saavutetut tulokset on kaikki saavutettu ravitsemusterapeutin toteuttamassa hoitomallissa.
Probiootista voi olla apua turvotukseen ja kipuun, kun taas liukeneva kuitu auttanee erityisesti tasapainottamaan ja helpottomaan ulostamista. Piparminttuöljystä saattaisi olla myös apua, mutta sen saatavuus on Suomessa surkea. Chiliä kannattaa välttää ainakin ripulipainotteisessa IBS:ssä. Ne potilaat, jotka eivät hyödy FODMAP -rajoituksesta voivat vielä kokeilla mahdollisesti täysin gluteenitonta tai maidotonta ruokavaliota. Suojaravintoaineiden riittävyydestä on huolehdittava kaikissa ruokavaliossa.
On myös viitteitä siitä, että esim. ilman reseptiä ja reseptillä myytävien kipulääkkeiden (aspiriini, ibuprofeeni, naprokseeni, diklofenaakki) säännöllinen käyttö saattaa aiheuttaa vatsaoireita IBS:ssä, joten niiden käyttö olisi myös hyvä tarkistaa, ja välttää turhaa käyttöä (Kerckhoffs et al. 2010 ja Tuteja et al. 2008)
IBS:n hoitoon kuuluu lisäksi stressin hallinta ja säännöllinen liikunta, joiden on molempien voitu osoittaa vähentävän oireita.
Mikään mainituista hoidosta ei ole parantava, eikä estä täysin oireilua. Täysi oireettomuus ei ole realistinen tavoite IBS:ssä. Useimpia potilaita voidaan auttaa tässä kirjoitussarjassa esitetyillä toimenpiteillä. Tässä sairaudessa olisi ravitsemusterapeutille käyttöä.
Ps. Tämä kirjoitus oli päätös tälle 5-osaiselle sarjalle. Ensimmäisen osan voit lukea tästä, toisen tästä, kolmannen tästä ja edellisen tästä.
Tärkeimmät lähteet
Bijkerk CJ et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ. 2009 Aug 27;339:b3154
Carroccio et al. A cytologic assay for diagnosis of food hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Mar;8(3):254-60.
Ford A et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313
Gonlachanvit et al.. Effects of chili on postprandial gastrointestinal symptoms in diarrhoea predominant irritable bowel syndrome: evidence for capsaicin-sensitive visceral nociception hypersensitivity.Neurogastroenterol Motil. 2009 Jan;21(1):23-32.