Toteutus

Edellisessä IBS-sarjan osassa käsittelin FODMAP -hiilihydraatteja käsitteenä. Tässä kappaleessa kuvaan mitä syödään vähennettävien ruoka-aineiden sijaan.

Kuten edellisessä kirjoituksessa pyrin tähdentämään, FODMAP -ruokavalio ei ole täydellinen välttämisruokavalio, vaan sillä pyritään vähentämään suurinta FODMAP -kuormaa. Liian tarkka FODMAP:ien välttäminen on erittäin työlästä ja stressaavaa, eikä välttämättä lisää ruokavalion tehoa oirehallinnassa. Tärkeämpää on siis rajoittaa päivittäinen FODMAP -altistus noin 10 grammaan per päivä. Tämä riittää kohentamaan oireita useimmilla potilailla.

Rajoitusta on tarkoituksenmukaista noudattaa silloin, kun oireet ovat hankalia. Oireiden helpottuessa on suositeltavaa, että ruokavalioon pyritään lisäämään asteittain ja harkiten  FODMAP -hiilihydraatteja.

Kaikkein parhaiten toteututut FODMAP -tutkimukset on tehty Australiassa Monashin ja Deakinin yliopistoissa. Vuonna 2010 ilmestyneessä Ong et al. -tutkimuksessa aktiivihoitoryhmä vähensi FODMAP -hiilihydraattien saannin n. 9 grammaan päivää kohden, kun taas kontrolliryhmässä koehenkilöt saivat FODMAP -hiilihydraatteja n. 50 grammaa.

Alla oleva kuva on leike tästä kaikille avoimesta tutkimusartikkelista (Ong et al. 2010) , ja kuvaa päivän ateriasuunnitelmaa.

Oleelliset muutokset ovat siis:

• Vehnämuroke → maissilastut
• Tavallinen maito → laktoositon maitojuoma
• Ruisleipä → maissi- tai riiskakku (tai -leipä)
• Hunaja → jokin FODMAP -vapaa elintarvike (Vegemite on hiivapohjainen voimakas levite vain Australiassa)
• Omenamehu →  mehujuoma, jossa ei ole aitoa mehua
• Päärynä → appelsiini
• Pasta→ riisi- tai maissipasta tai -nuudeli (tai keitetty riisi tai maissi)
• Fruktoosilla makeutettu juoma → sokerilla makeutettu juoma
• Omena → mandariini
• Kasvispihvi→ lohipihvit
• Raejuusto → kypsytetty juusto
• Sipuli → tomaatti/kurkku
• Caro (viljajuoma) → laktoositon kaakaojuoma
• Ksylitoli/sorbitoli purukumi → sokerilla makeutettu purukumi

Vähennä näitä

Keskeisintä on siis välttää viljoja fruktaanien vuoksi, kivellisiä hedelmiä, palkokasveja (myös soijaa), sipuleita, kaaleja, punajuurta, maa- ja latva-artisokkaa, omenaa, päärynää, vesimelonia, mangoa, sieniä, prebiootteja suurempina annoksina, sokerialkoholeja (pastillit, purukumit) ja laktoosia sisältäviä ruoka-aineita. Kannattaa huomata, että oluessa voi olla melko paljon FODMAP -hiilihydraatteja, sillä fruktaanien lisäksi sieltä voi nykyään löytyä maissifruktoosisiirappia tai isoglukoosia, kuten tässä uutuustuotteessa.

Kyllä näille

Näiden tilalla käytetään esim. perunaa, maissia (myös polentaa), riisiä eri muodoissa, spelttiä (!), pähkinöitä, mausteita, sitrushedelmiä, kaikkia marjoja, kypsiä banaaneja, kiiviä, papaijaa, muita melonilajikkeita, sokeria tai aspartaamia tai muita intensiivimakeuttajia (ja niillä makeutettuja juomia), tomaattia, kaikkia salaatteja, ituja, paprikaa (!), porkkanaa, munakoisoa, selleriä, bambun versoja, kurpitsaa, sitruunaa, limettiä, passion -hedelmää, raparperiä, kesäkurpitsaa  ja laktoosittomia maitotaloustuotteita. Suuri osa potilaista kertoo myös sietävänsä puhdasta kauraa ja vanhempaa ruisleipää, vaikka niissä onkin FODMAP -hiilihydraatteja.

Varsin selkeä ja riittävän tarkkuuden omaava lista vähennettävistä ja vapaista ruoka-aineista löytyy tästä.

Rasva ja proteiini

Rasvan ja proteiinin määrää tai laatua ei rajoiteta FODMAP -ruokavaliossa. Puhtaissa rasvoissa ja eläinkunnan tuotteissa ei ole FODMAP -hiilihydraatteja, poislukien hunaja 🙂

FODMAP -rajoituksen voi toteuttaa myös käyttämällä vähähiilihydraattista ruokavaliota. Erään avoimen tutkimuksen mukaan IBS -oireet vähenivät merkittävästi erittäin vähähiilihydraattisella ruokavaliolla (Austin et al. 2010)

FODMAP -rajoituksen teho IBS:ssä

Ärtyvän suolen oireyhtymän hoitoo tarkoitettujen hoitojen tutkiminen perustuu lähes tyystiin subjektiivisten oireiden mittaamiseen. Subjektiivisia oireita mitatessa korostuu  lumelääkevaikutus. Siksi IBS-tutkimuksissa on varsin tärkeää verrata erilaisia hoitoja (kontrolli- vs. aktiivihoitoryhmä). Käyn tässä ärtyvän suolen oireyhtymän potilailla tehtyjä tutkimuksia. FODMAP -ruokavaliota on tutkittu myös vähäisessä määrin tulehduksellisissa suolistosairauksissa ja ileostomiassa.

Staudacher  et al. 2011

Tästä upouudesta tutkimuksesta on tarjolla tätä artikkelia kirjoitettaessa vain abstrakti (Staudacher et al. 2011). Tässä havainnoivassa tutkimuksessa englantilaisia IBS -potilaita (n=82) ohjattiin joko FODMAP -rajoitukselle tai Englannissa käypää hoitoa olevalle NICE:n IBS -ruokavaliolle. Ohjauksen suoritti ravitsemusterapeutti. Uusintavastaanotolle tullessa potilaat arvioivat oireidensa lievittymistä. FODMAP -ruokavaliolle ohjatuista potilaista 76 % oli tyytyväisiä oirekontrolliin uusintakäynnille tullessa kun taas standardi IBS -ruokavaliolle ohjatuista 54 % oli tyytyväisiä oirekontrolliin. Kivun määrä, turvotus ja ilmavaivat parani enemmän FODMAP -ruokavaliolla.

Yhteenvetona tästä tutkimuksesta voidaan sanoa, että tulokset ovat rohkaisevia FODMAP -ruokavalion kannalta. Saavutettu oirekontrolli oli selvästi parempi FODMAP -rajoituksen aikana kuin englantilaisen ”Käypä Hoito” -ruokavaliohoidon aikana. Tulokset täytyy vielä vahvistaa satunnaistetussa tutkimuksessa.

Ong et al 2010

Vuoden 2010 loppupuolella ilmestyi hyvin toteutettu FODMAP -tutkimus. Tutkimukseen valittiin 15 Rooman III kritterein diagnosoitua IBS -potilasta ja 15 tervevatsaista. Kenelläkään ei ollut ongelmia maidon siedossa. Jokainen terve ja IBS -potilas satunnaistettiin kahdeksi päiväksi FODMAP -rajoitteiselle ruokavaliolle (n. 10 g  FODMAP:ja/pv) tai tavanomaiselle ruokavaliolle (50 g FODMAP:ja/pv). Ruokavalioiden välissä oli vielä seitsemän päivän wash out -jakso, ja ennen tutkimusruokavalioita 7 päivän run-in jakso. Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden dieetin toteutumista seurattiin hengityskaasumittauksella, dieetit toteutuivat hyvin. IBS -potilaiden FODMAP -hiilihydraattien imeytyminen oli huonompaa (!) kuin terveiden hengityskaasumittauksiin perustuen.  Oheinen leike tutkimuksesta (open access) kertoo oirekuvasta.

Huomion arvoista:

• Terveillä FODMAP -hilihydraatit aiheuttavat ainostaan ilmavaivoja, sen sijaan …
• 9/15 IBS -potilaasta saa FODMAP -hiilihydraateista merkittävää vatsakipua (keskivaikeaa/vaikeaa)
• 11/15 IBS -potilaasta saa FODMAP -hiilihydraateista merkittävää vatsan turvotusta ”
• 13/15 IBS -potilaasta saaFODMAP -hiilihydraateista merkittäviä ilmavaivoja ”
• IBS -oireita esiintyy myös FODMAP -rajoitteisella ruokavaliolla, mutta ne ovat pääsääntöisesti lieviä (slight, arvo=1)
• Osa IBS -potilaista ei saa oireita runsaasti FODMAP -hiilihydraatteja sisältävästä ruokavaliosta

Yhteenvetona näistä voisi sanoa, että  suurin osa (ainakin 75 %) IBS -potilaista säästyy sekä vaikealta vatsakivulta että turvotukselta, kun FODMAP -hiilihydraateja rajoitetaan. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan saa oireita FODMAP -hiilihydraattien suurestakaan määrästä. Tämä viittaa siihen, että FODMAP -ruokavalio voi olla turha n. 1/4 IBS -potilaista, tai että FODMAP -hiilihydraattien oireita aiheuttava vaikutus vaihtelee esimerkiksi samanaikaisen stressin tai muun syyn vuoksi.  Tutkimuksen puute on lyhyt kesto, ei tiedetä säilyykö oirekontrolli pitkään. Toisaalta tutkimus osoitti, että oireet ilmenevät jo 1-2 päivässä, jos ruokavalio ”lipsuu”. PowerPoint -esitys englanniksi löytyy tästä.

Shepherd et al. 2008

Tässä australialaisessa tutkimuksessa tutkittiin sitä, miten FODMAP -hiilihydraattien lisääminen erikoisjuomana FODMAP-rajoitteiseen ruokavalion päälle vaikuttaa yleisiin IBS-oireisiin. 25 IBS -potilasta ohjattiin ensiksi kaikki 10 vuorokaudeksi FODMAP -rajoitteiselle ruokavaliolle (run-in). Tämän jälkeen alkoi varsinainen koe. Koehenkilöt saivat kukin satunnaistettussa järjestyksessä lumejuomaa, fruktoosijuomaa, fruktaanijuomaa ja näiden yhdistelmäjuomaa kahden viikon ajan samalla kuin jatkoivat FODMAP -rajoitteista ruokavaliota. Juomien koostumus ja maku tehtailtiin samanlaiseksi. Kukin potilas kävi läpi kahden viikon jakson kutakin juomaa, ja kunkin jakson välissä oli 10 vrk:n wash out. Oireiden määrää mitattiin yleisellä IBS-oireiden lievittymisellä (”lievittyikö oireesi merkittävästi”) ja VAS -asteikolla eri oireiden suhteen.

Yhteenvetona tästä tutkimuksesta voidaan sanoa, että n. 75 % IBS -potilaista kokee merkittävää oirekuvan heikkenemistä, kun he lisäävät FODMAP -hiilihydraatteja ruokavalioonsa. Tämä tutkimus myös osoittaa, että on tärkeää vähentää sekä fruktoosia että fruktaaneja, eikä vain toista. Tutkimus ei kerro galaktaaneista, mutta kuten edellisessä kirjotuksessa tuli esille, ihminen ei kykene pilkkomaan galaktaaneja ohutsuolessa.

Shepherd et al. 2006

Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa selvitettiin 62 FODMAP -rajoitteiselle ruokavaliolle ohjattujen potilaiden kokemuksia oirehallinnasta reilun vuoden ajalta. Tutkimus ei ole satunnaistettu, vaan avoin havainnoiva tutkimus. Tutkimus on ainoa pitkäaikaistutkimus FODMAP -ruokavalion tehosta. Tässä tutkimuksessa ruokavaliohoitoon sitoutuneista (”adherent”) potilaista yli 90 % oli sitä mieltä, että he hyötyivät edelleen FODMAP -rajoituksesta. Hoitoon sitoutuneita oli 46 eli 74 % ohjatuista potilaista. Tutkimus ei ole restrospektiivisen ja havainnoivan luonteensa vuoksi kovin vahva todistusarvoltaan. FODMAP -ruokavaliotutkimusten suurin puute onkin satunnaistettujen pitkäaikaisseurantojen puuttuminen. On toki ymmärrettävää, että potilaiden löytäminen oitkäaikaisiin tutkimuksiin on vaikeaa. Kuinka moni haluaa lähteä vuodeksi mukaan tutkimukseen, jossa on vaarana joutua koeryhmään, jolle provoisoidaan tieten tahtoen oireita.

Dear et al. 2005

Tässä pienessä satunnaistetussa englantilaisessa tutkimuksessa verrattiin metronidatsolin (antibiootti) ja kuiduttoman dieetin vaikutusta IBS- potilaiden  suolen fermentaatioon 24 tunnin aikana. Sekä metronidatsoli -lääke, joka tappaa suolesta fermentoivia bakteereja, että keinotekoinen kuiduton ruokavalio (täydellistä ravintoa ilman tavanomaisia ruokia) vähensi fermentaation puoleen, kun mittarina käytettiin uloshengitysvedyn määrää tai suolistokaasun muodostusta. Lisäksi molemmat hoidot lievittivät merkittävästi IBS -potilaiden oireita. Vaikka tämä tutkimus ei ollut varsinainen FODMAP -tutkimus, siinä voitiin osoittaa, että että useimmista FODMAP:eista vapaalla keinotekoisella ruokavaliolla voidaan vähentää fermentaatio puoleen ja merkittävästi kohentaa potilaiden oirekuvaa.

FODMAP -hiilihydraattien vaikutuksia terveillä

Bonnema et al. 2010

Amerikkalainen tutkijaryhmä selvitti miten kaksi erilaista prebioottivalmistetta (fruktaania) vaikuttaa terveiden henkilöiden vatsaoireisiin. Ensimmäinen valmisteista oli lyhytketjuinen oligosakkaridi (FOS) ja toinen luonnonmukainen pitkäketjuinen inuliini. Molempia annettiin kerta-annoksena aamiaisen yhteydessä 5 ja 10 grammaa. Valmisteita verrattiin lumelääkkeeseen. Tutkimus oli eteenpäin suuntautunut kontrolloitu vaihtovuorotutkimus. Siihen osallistui 26 koehenkilöä.

Molemmat prebioottivalmisteet aiheuttivat jossain määrin turvotuksen tunnetta ja ilmavaivoja. Kymmenen gramman annos lyhyempiketjuista oligosakkaridia aiheutti merkittävästi enemmän ilmavaivoja ja turvotusta kuin lumelääke. Oireet näyttivät lisääntyvän inuliinillakin, mutta ero ei ollut tilastollisesti mekrkitsevä. 73 % kaikista osallistujista sai lyhyempiketjuisesta 10 gramman oligosakkaridista vatsanväänteitä. Samaan aikaan ummetusoireet näyttivät helpottuvan niistä kärsivillä. Ripulioreita näytti esiintyvän enemmän prebiootteja käyttävillä kuin lumetta saaneilla.

Kaikki vatsaoireet ilmaantuivat n. 4 tuntia nauttimisen jälkeen, ja oireet kestivät yleensä noin vuorokauden. Kahden vuorokauden kuluttua oireita ei enää ollut. Tutkijoiden mukaan yksilölliset erot inuliinin siedossa erittäin suuret.

Rümessen et al. 1998

Tässä pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa terveille annettiin kerta-annoksia sorbitolia, fruktoosia, inuliinia (FALC), lyhempiketjuisia fruktaaneja (FASC) ja laktuloosia 48 tunnin välein (wash out). Kaikki nämä aiheuttivat oireita kerta-annoksena. Oheinen kuva kertoo tulokset oireiden osalta (open access artikkeli, Rümessen et al.1998)

Tämän tutkimuksen tärkeä osahavainto oli se, että yleisesti käytetty ulostuslääke (laktuloosi 20 g) oli yhtä huonosti siedetty kuin sorbitoli 20 g tai FOS 30 g. Laktuloosi ei ole sopiva ulostuksen helpottaja IBS -potilaalle, koska se pahentaa oireita.

Pelkän fruktoosin välttämistutkimukset

Fruktoosin välttämistutkimuksissa on aiemmin saatu vaihtelevia tuloksia. Osan täistä vaihtelevuudesta voi selittää nykykäsityksen mukaan se, että fruktaanien, laktoosin, galaktaanien ja polyolien määrää tutkimusruokavalioissa ei ole vakioitu. Ne ovat olleet merkittäviä sekoittavia tekijöitä oirekuvan kannalta.

Vuonna 2008 Choi et al. osoittivat, että fruktoosin imeytymishäiriöstä kärsivillä IBS-potilailla fruktoosin välttäminen vuoden ajan vähensi selvästi IBS- oireita. Myös itävaltalaiset tutkijat ovat osoittaneet, että fruktoosin imeytymishäiriöstä kärsivillä fruktoosin ja sorbitolin vähentäminen lievittää ilmavaivoja ja löysiä ulosteita (Ledochowski M et al. 2000).

Kritiikkiä

Fruktoosi

Pelkän fruktoosin välttämisen hyödyt on kyseenalaistettu useaan otteeseen rankastikin. Tulokset IBS:n hoidossa ovat olleet vaihtelevia, ja fruktoosi-intoleranssia esiintyy myös oireettomilla (terveillä) ihmisillä. Kriittisiä kannanottoja voi lukea katsausartikkeleista (esim. Fernández-Bañares et al. 2009).

FODMAP -konsepti

Mielenkiintoista sinänsä, että kokonaisvaltaisempaa FODMAP -viitekehystä on arvostelu vähän, jos lainkaan. Tätä kirjoitusta laatiessani kävin läpi neljä vuosina 2009-2011 julkaistua tieteellistä kirjallisuuskatsausta IBS:n ruokavaliohoidosta. Niissä kaikissa käsitellään FODMAP -ruokavaliota, ja tutkimuksia kuvataan rohkaiseviksi. Tuloksia ei kyseenalaisteta voimakkaasti yhdessäkään katsauksessa, vaikkakin lisänäyttöä kaivattiinkin (Cabre et al. 2010, Heizer et al. 2009, Morcos et al. 2009, Gibson &Shepherd 2010).

Suurimman kritiikin voisi kohdistaa siihen, että tutkimukset ovat lyhyitä, ne ovat pieniä, niitä on vähän ja niistä valtaosa tulee Australiasta yhden tutkijaryhmän tuottamana. Selvää on, että kaikki eivät hyödy FODMAP -ruokavaliosta, eikä sillä saavuteta täydellistä oirekontrollia. Se ei ole patenttiratkaisu. Ruokavaliota ei ole myöskään tutkittu lapsilla.

Yhteiskäyttödata puuttuu

Itseäni eniten vaivaava puute on kuitenkin se, ettei FODMAP -ruokavalion, probiootin ja  liukenevan kuidun yhteisvaikutusta ole tutkittu yhdessäkään tutkimuksessa. Erillisesti käytettynä näistä kaikista on ainakin pientä hyötyä IBS -potilaalle, mutta lisääntyykö hyötyvien potilaiden osuus  yhteiskäytössä niinkuin voisi olettaa?  Ketkä hyötyy eniten yhteiskäytöstä, ketkä taas eivät? Itse suosittelen IBS:n ruokavaliohoidossa kuitenkin ilman yhteiskäytön näyttöäkin, kaikkia niitä ruokavaliomuutoksia, jotka on osoitettu tuloksellisiksi kliinisissä interventioissa.

Onko FODMAP -herkkyys ohimenevää?

Eräässä vuonna 2000 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että fruktaanien aiheuttamat IBS -oireet voivat alkaa lievittyä riittävän pitkän sinnittelyn jälkeen (n. 3 kuukaudessa), jos niitä oireista huolimatta pidetään ruokavaliossa (Olesen & Gudmand-Höyer 2000). Prebioottisina aineina FODMAP -hiilihydraatit voisivat teoriassa lisätä hyvän mikrobiflooran osuutta paksusuolessa, ja siten edesauttaa oirehallinnassa. Mutta koska ne aiheuttavat nopeasti melko voimakkaita oireita niiden käyttö tässä tarkoituksessa on lähes mahdotonta. Sen sijaan probiootit toimivat tässä suhteessa paremmin aiheuttamatta kipua (niistä seuraavassa osassa).

Suojaravintoaineiden riittävyys

FODMAP -ruokavalion voidaan ajatella yksipuolistavan ruokavaliota. Käytännössä ruokavaliosta muodostuu joko keliakia- tai VHH -ruokavaliota muistuttava. Hiljattain ilmestyneen IBS -potilaita koskevan englantilaisen väestötutkimuksen mukaan IBS -potilaiden ruokavaliossa ei ollut ravitsemuksellisia uhkakuvia suojaravintoaineiden suhteen (Williams et al. 2011). Puolaisessa väestötutkimuksessa havaittiin kalsiumin ja B2 -vitamiinin saannissa puutteita (Prescha et al. 2009). Kummastakaan tutkimuksesta ei ole käytettävissä tietoa, miten moni mukana olleista potilaista mahdollisesti noudatti FODMAP -ruokavaliota.

Prebioottien, kuidun vähäisyys ja muut sairaudet

Täysin tutkimaton sarka on se, miten FODMAP -ruokavalio vaikuttaa pitkäaikaissairastuvuuteen. Kuitumaisten hilihydraattien (FODMAP:ien) suoliston fermentaatioprosessi voi olla merkittävä suojatekijä useita eri sairauksia vastaan. Näkisinkin, että FODMAP -ruokavalioon on järkevä lisätä ruoka-aineita takaisinpäin asteittain heti kun oireet sen sallivat.

Chili, kahvi, paprika, suklaa, rasva, isot ruoka-annokset, tupakka

FODMAP -ruokavalio ei ole patenttiratkaisu. On erittäin yleistä, että IBS -potilaalla on myös dyspepsiaa ja/tai närästysoireita. Itse asiassa niiden esiintyvyys IBS -potilaalla on 5-10 kertainen vs. terve verrokki. Siten on välttämätöntä miettiä koko oirekuvaa, ja mahdollisesti rajoittaa sellaisten ruoka-aineiden määrää, jotka tiedetään aiheuttavan myös ylävatsaongelmia. Lisäksi on selvää näyttöä siitä, että esim. chili pahentaa IBS -potilaan oireita. (Näistä muista tekijöistä seuraavissa osissa)

Resistentti tärkkelys

FODMAP -ruokavalio ei myöskään ota kantaa resistenttiin tärkkelykseen. Jotkin kasvikset ja hedelmät (esim. vihreä banaani ja raaka peruna) sisältävät ruuansulatukselle resistenttiä tärkkelystä. Resistentin tärkkelyksen tiedetään aiheuttavan vatsavaivoja. Resistentin tärkkelyksen pitoisuuteen vaikuttaa paitsi ruuan kypsyysaste myös ruuan prosessointi ja kuumennus.

Lopuksi

FODMAP -ruokavaliolla on saatu erittäin lupaavia tuloksia IBS:n hoidossa. Tulosten pysyvyys on on vielä kysymysmerkki. Samoin on selvittämättä, miten FODMAP -rajoitus ja mahdolliset muut ruokavaliomuutokset (probiootti, liukeneva kuitu jne) pelaavat yhteen IBS:ssä, tukevatko muutokset toisiaan niinkuin voisi kuvitella. Kuitenkin läpikäymäni kaikki neljä viimeaikaista kirjallisuuskatsausta suositteli FODMAP -rajoitusta ärtyvän suolen oireyhtymäässä.

Koska FODMAP -hiilihydraatit toimivat elimistössä prebioottisesti,  FODMAP -rajoitusta kannattaa lähteä purkamaan askel askeleelta kun oireet sallivat. Tämä on tärkeää myös ruokavalion monipuolisuuden ja suojaravintoaineiden saamisen takaamiseksi.

PS. Seuraavassa osassa on vuorossa probiootit

Lähteet

Austin et al. A very low-carbohydrate diet improves symptoms and quality of life in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):706-708

Bonnema et al. Gastrointestinal Tolerance of Chicory Inulin Products. ournal of the American Dietetic Association. 2010; 110: 865-868

Dear et al. Do interventions which reduce colonic bacterial fermentation improve symptoms of irritable bowel syndrome?Dig Dis Sci. 2005 Apr;50(4):758-66

Ong et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome.J Gastroenterol Hepatol. 2010 Aug;25(8):1366-73.

Rümessen et al. Fructans of chicory: intestinal transport and fermentation of different chain lengths and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin Nutr1998;68:357–64

Shepherd et al. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;6(7):765-7

Shepherd & Gibson. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc. 2006 Oct;106(10):1631-9.

Staudacher et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 May 25. doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01162.x. [Epub ahead of print]