Ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsiville ei ole juurikaan ollut selkeitä systemoituun kirjallisuuskatsaukseen perustuvia ravitsemushoitosuosituksia. Nyt sellainen on julkaistu Iso-Britaniassa.

Suositukset sisältävät tärkeää tietoa jokaiselle suolistoasioiden kanssa vähäkään työskentelevälle ravitsemusterapeutille.

Esittelen tämän uuden suosituksen keskeiset piirteet viidessä eri osassa seuraavasti

1. Suositusten tausta ja ensisijaiset toimenpiteet ärtyvää suolta epäiltäessä
2. FODMAP-hiilihydraatteja koskevat suositukset
3. Kuituja koskeva suositus
4. Probiootteja koskeva suositus
5. Suosituksen heikkoudet ja vahvuudet sekä muut uudet tiedot

Tässä jaksossa siis esittelen suositusten taustan, kirjallisuuskatsauksen toteuttamistavan ja ensimmäisen hoitolinjan.

Suositusten tausta

Suositus on tarkoitettu kliinisessä työssä toimivien ravitsemusterapeuttien käyttöön, ja niiden tarkoitut on tuottaa mahdollisimman hyvää hoitoa potilaille, yllätys, yllätys  🙂 . Suositukset on tehty soveltumaan erityisesti Iso-britanian olosuhteisin, kyse ei siis ole maailman tai edes Euroopan suosituksista. Suositukset on tarkoitettu yli 18-vuotiaille.

Suosituksia ja kirjallisuuskatsausta varten muodostettiin 11 ravitsemusterapeutin työryhmä, jotka olivat mahasuolikanavan sairauksien kanssa aktiivisesti työskenteleviä. Kirjallisuutta haettiin seuraavilla ehdoilla:

• Tutkimuspotilaiden piti olla ≥ 18 v
• Tutkimuspotilaiden piti täyttää IBS:n diagnostiset kriteerit (esim. Rooman II, tai aiemmat). Terveitä tai satunnaisia vatsanpuruja kärsiviä ei hyväksytty mukaan
• Aktiivihoidolla oli oltava vertailuvalmiste (lume tai muu aktiivihoito) eli kyseessä oli kliiniset tutkimukset
• Myös satunnaistamattomat tutkimukset hyväksyttiin mukaan
• Tutkimuksia haettiin aikajaksolta 1.1.1985-30.11.2009
• Kirjallisuuskatsaukseen löytyi 30 laadullisesti riittävän hyvää tutkimusta
• Tutkimusten laatu sekä yksittäisten suositeltujen toimenpiteiden näytön aste ns. SIGN-asteikolla (taulukko alla)
• 35 asiantuntijan ryhmä tarkasti lopuksi suosituksen. Ryhmä koostui gastroenterologeista, yleislääkäreistä, ravitsemusterapeuteista ja tutkijoista

SIGN-asteikko tutkimusten näytön vahvuudesta. Lähde: www.sign.ac.uk

Ensijaiset toimenpiteet (”First-line”)

Suositus lähtee siitä, että ennen varsinaisia ruokavaliomuutoksia pitää tutkia, etttä kyseessä on IBS (ja vain IBS). On myös ymmärrettävä potilaan kokonaistilanne. Siksi seuraavat toimenpiteet on huomioitava ja tehtävä ellei joku toinen terveydenhuollon ammattilainen ole niitä jo tehnyt.

1. Onko hälytysmerkkejä (verta ulosteessa, laihtumista, anemiaa, ruokahaluttomuutta, hankalaa väsymystä). Jos hälytysoireita, ohjaa lääkärille mahdollisen Crohnin tauti, haavainen paksusuolen tulehdus tms. vuoksi
2. Sulje pois keliakia: a) verikoe (endomysiinivasta-tai transglutaminaasivasta-aineet), b) jos verikoe positiivinen koepala suolesta
3. Selvitä, että IBS ei lyhennä elinikää, eikä johda suolistosyöpään tai tulehduksellisiin suolistosairauksiin. ”Discuss IBS as a positive diagnosis”
4. Kartoita oireprofiili ja eniten haittaavat oireet. Käytä VAS-asteikkoa tai Likertin skaalaa. Kerro miksi teet tämän ja mihin tällä tähdätään (hoidon suuntaamiseen oikein)
5. Päättele edellisen perusteella onko kyseessä ripuli- (D-IBS), ummetuspainotteinen (C-IBS) vai sekamuotoinen IBS (M-IBS)
6. Kartoita sukurasite ja käsikauppa ym. lääkkeiden käyttö sekä taudin ajallinen kulku. Kontrolloi paino ja BMI
7. Kartoita oireita mahdollisesti aiheuttavien ruoka-aineiden käyttö, oireiden ajankohta, oireiden ilmaantumiseen liittyvä ympäristötekijät sekä ruoka-aineet, joita potilas mahdollisesti välttää. Pyydä pitämään ruoka-päivänkirjaa jos mahdollista
8. Jos saatavilla, harkitse laktoosin ja fruktoosin imetymishäiriöiden kartoittamista diagnostisin testein
9. Suosittele seuraavia ravintoon liittyviä toimenpiteitä
• Suositele yleisten ravitsemussuositusten mukaista terveellistä ruokaa
• Painota aterioiden säännöllisyyden tärkeyttä, tiedostavan ja rauhallisen syömisen, ja ylensyömisen välttämisen ensiarvoisuutta
• Pyydä vähentämään kofeiinipitoisia ja hiilihappopitoisia juomia, alkoholia sekä erittäin rasvaisia ruokia. Pyydä juomaan 1,5-3 l/päivässä
• Pyydä käyttämään vain vähän laktoosia sisältäviä tai laktoosittomia tuotteita, jos kyseessä on laktoosi-intoleranssi

Nämä kymmenen toimenpidettä muodostavat ensisijaiset toimenpiteet. Suosituksen seuraava osa (toisen linjan toimenpiteet) koskevat FODMAP-hiilihydraatteja, probiootteja ja kuituvalmisteita.

Laktoosin vähentämistä suositellaan laktoosi-intolerantikoilla, mutta maitotuotteiden välttämistä kokonaan vasta jos mitkään muut keinot eivät ole auttaneet (3. linja, 2- -luokan evidenssi)

Kommentti

On mielestäni erinomaista, että suosituksessa painotetaan oikean diagnoosin tärkeyttä. Esimerkiksi puhtaan ummetuksen ja ummetuspainotteiden IBS:n erotteleminen on tärkeää. Puhtaan ummetuksen ruokavaliohoito hoito on erilaista kuin ummetuspainotteiden IBS:n hoito, siten oikea diagnoosi on oikean hoidon edellytys.

Oireiden haittaavuuden  kartoitus on myös tärkeää. Hoidon suuntaaminen ja hoitotoimenpiteiden laajuus muuttuu oirekuvan perusteella. Vaikeasti oireilevat potilaat on myös paikallaan ohjata IBS:n hoitoon perehtyneelle lääkärille, jos oireet jatkuvat vaikeina ruokavaliomuutoksista huolimatta. Satunnaiset turvotukset ilman säännöllistä kipuilua/tukalaa oloa ja häiriöitä ulostamisessa eivät ole IBS:ää.

Mielenkiintoinen yksityiskohta on suosituksessa, että maitoproteiinin välttämistä kannattaa mahdollisesti kokeilla kolmannessa vaiheessa, jos ensi- ja toissijaiset toimenpiteet eivät ole auttaneet ja asiakkaan oma käsitys puoltaa maitotuotteiden välttämiskokeilua (2- luokan SIGN-evidenssi ^). Samainen heikko 2- -luokan evidenssi löydettiin laktoosin vähentämistä/välttämistä koskien  :-). Tässä kohtaa täytyy huomata, että kirjallisuuden hakeminen päättyi 30.11.2009, jonka jälkeen on tullut uutta tietoa maitoproteiinin ja IBS:n yhteydestä (Caraccio et al. 2011, Caraccio et al. 2010)

Kofeiini- ja hiilihappoisten juomien sekä alkoholin käytön rajoittaminen IBS:ssä ei perustu tutkittuun tietoon. Kyse lienee enemmän käytönnön tiedosta ja havainnoista tai loogisesta päättelystä. Taas kerran esimerkki siitä, ettei hoitosuosituksiakaan voi rakentaa 100 %:sti vain tutkitun tiedon varaan. Itsekin suosittelen näitä toimenpiteitä, vaikka asiasta ei ole vahvaa tieteellistä näyttöä.

Useissa tapauksissa yllämainitut toimenpiteet ovat jo tehty, eivätkä ne riitä. Käytännössä omalla vastaanotolla heti ensimmäisellä kerralla pohdin ja suosittelen toimenpiteitä, jotka esitellään seuraavissa kirjoitusarjani osissa. Edellisten lisäksi suosittelen aina liikuntaa, vaikka edes päivittäistä kävelyä. Liikunta on tutkitusti tehokasta IBS-oireiden vähentämisessä.

Lähde

McKenzie YA, Alder A, Anderson W et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. 2012 Apr 10. doi: 10.1111/j.1365-277X.2012.01242.x.

Kuva maidosta: Bigstockphoto.com