Muutama viikko sitten ilmestyi erittäin laaja ravinnon rasvoja ja sepelvaltimotautia koskeava tutkimuskooste eli meta-analyysi (Chowdhury et al. 2014). Se on ravistellut taas kerran ravitsemustieteilijöitä kautta maailman ja toisaalta monet voin nimen vannovat ovat siitä riemastuneet jälleen kerran.

Tässä kirjoituksessa käyn läpi tutkimuskoosteen vahvuuksia, heikkouksia ja omia tulkintojani. Käyn läpi myös koosteesta virinnyttä keskustelua eri medioissa meillä ja muualla. 

Uuden meta-analyysin perustulokset

Tutkimuskooste perustui kolmenlaisten tutkimusten erillisiin meta-analyyseihin:

1. etenevien kohorttitutkimuksien meta-analyysiin siten, että rasvojen saantia arvioitiin ruuankäyttökyselyllä (32 tutkimusta)
2. etenevien kohorttitutkimuksien meta-analyysiin siten, että rasvojen saantia arvioitiin veren ja rasvakudoksen rasvahappopitoisuuksien perusteella (17 tutkimusta)
3. satunnaistettujen sairastuvuus- ja kuolleisuustutkimuksien meta-analyysiin (8 tutkimusta)

Päätetapahtumiksi kelpasi sepelvaltimotautiin sairastuminen tai siihen kuolema. Osa tutkimuksista mittasi vain toista näistä tapahtumista (sairastumista tai kuolemaa).

Alla kuvat kertovat mielestäni riittävän hyvin mistä on kysymys.

Etenevät kohortit, kyselytietoihin pohjautuvat ruuankäyttötutkimukset

Rasvan laatu ja sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus. Analyysi on tehty eri rasvahappolaatujen osuutena energiasta (E %) eniten ja vähiten käyttäneiden väestökolmannesten välillä. Lähde: Chowdhury et al. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.

Etenevät kohortit, mitattuihin veren rasvahappopitoisuuksiin pohjautuen

Rasvan laatu ja sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus. Analyysi on tehty eri rasvahappolaatujen osuutena energiasta (E %) eniten ja vähiten käyttäneiden väestökolmannesten välillä. Lähde: Chowdhury et al. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.

Satunnaistettujen sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus tai -kuolleisuus tutkimukset

Satunnaistettujen sairastuvuus- ja kuolleisuustutkimusten meta-analyysi. Kala-öljyllä tehdyt tutkimukset ovat valtaosin todellisia supplementtitutkimuksia, sen sijan ALA:lla ja omega-6 rasvahapoilla tehdyt tutkimukset ovat lähinnä vaihtokauppatutkimuksia (ja useat jopa multifaktoriaalisia)
Lähde: Chowdhury et al. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.

Päätulokset:

• Transrasvahapot ovat etenevien väestötutkimuksien mukaan haitallisia
• Kalasta saatavat omega-3 rasvahapot ovat hyödyllisiä etenevissä väestötutkimuksissa mutta eivät satunnaistetuissa supplementaatiotutkimuksissa. Kasvikunnan omega-3 rasvahappo (ALA) on neutraali
• Muut yleiset rasvat, kuten tyydyttynyt rasva ja omega-6 rasvahapot, ovat neutraaleja kaikilla tavoilla tutkittuna

Lisäksi tutkimuksesta irtosi muutama mielenkiintoinen nyanssi. Väestötutkimuksien ala-analyysissä havaitiin, että arakidonihapon (!), heptadekaanihapon (17:0, engl. margaric acid) ja EPA:n sekä DHA:n pitoisuudet elimistössä olivat yhteydessä pienempään sepelvaltimotaudin riskiin. Heptadekaanihapon kohonnut pitoisuus viittaa runsaaseen maitotaloustuotteiden käyttöön.

Nimenomaan tämä verestä mitattujen rasvahappopitoisuuksien meta-analyysi on mielestäni uutinen. Sitä ei ole ennen tehty. Mutta sekään ei muuta muilla menetelmillä saatua tietoa oleellisesti.

Lisää tuloksia voi lukea selkoenglannilla esim. täältä.

Tyydyttyneen rasvan saanti -enimmäkseen muuta kuin voita

Ensimmäinen ajatus intuitiivisesti monilla on, että voi on siis terveellistä (lue esim. Butter Is Back, NY Times). Eipäs kuitenkaan.

Kaikkein suurin tyydyttyneen rasvan lähde länsimaisissa ruokavalioissa ei ole voi. Se on maitotuotteet eli juusto, maidot, jogurtit, jäätelöt jne. Alla olevassa kuvassa tyydyttyneen rasvan lähteet Suomessa Finravinto 2012 -tutkimuksen (työikäiset miehet). Voi ja voi-öljy sekoitetukset eli erilaiset ”voi-riinit”  muodostavat vain 20 % tyydyttyneen rasvan saannista (kuva alla).  Maitotuotteiden osuus on 36 %, lihan ja lihajalosteiden 21 % ja margariinien 14 %.

Maitotuotteet ja sydän

Voi siis perustellusti esittää, että runsaasti tyydyttynyttä rasvaa saava väestönosa käyttää erityisen paljon runsasrasvaisia maitotaloustuotteita.

Etenevien väestötutkimuksien meta-analyysien mukaan maitotuotteet sinänsä, erottelematta runsas- tai vähärasvaisia,  eivät lisää sepelvaltimotaudin vaaraa eikä vaaraa kuolla sepelvaltimotautiin (1,2). Systemoidun kirjallisuuskatsauksen mukaan edes runsasrasvaiset maitotaloustuotteet eivät lisää sydän- ja verisuonitaudin vaaraa (tosin päätelmä ei ollut konklusiivinen) (3)

Useissa viimeaikaisissa satunnaistetuissa tutkimuksisssa on todettu, että juusto, maidon ja jogurtin tyydyttynyt rasva ei nostakaan niin paljon LDL-kolesterolia (1,2,3,4,5), kuin vastaava määrä tyydyttynyttä rasvaa voista.

Maitotaloustuotteiden neutraalia tai jopa suojaavaa vaikutusta sepelvaltimotaudilta vahvistaa edelleen se seikka Chowdhury’n meta-analyysissä, että heptadekaanihapon (engl. margaric acid 2. kuvassa) pitoisuus veressä oli käänteisesti yhteydessä (”suojasi”) sepelvaltimotaudilta. Tämän rasvahapon pitoisuus veressä kuvaa kohtalaisen hyvin maitotaloustuotteiden käytön tavanomaisuutta.

Maitotuotteiden mineraaleilla, vitamiineilla, ACE-estäjien kaltaisilla peptideillä  ja probioottisilla bakteereilla lienee sormensa pelissä, kun maitotuotteiden kokonaisterveyttä arvioidaan. Pelkkä tyydyttynyt rasva ei näytä yksin sanelevan yksittäisen ruuan terveellisyyttä.

Prosessoitu liha ja sydän

Toiseksi suurin suomalaisten tyydyttyneen rasvan lähde on liha ja lihajalosteeet.

Liha lisää sydän- ja verisuonitautiin kuoleman vaaraa (1) ja erityisesti prosessoitu liha sepelvaltimotautiin sairastumisen vaaraa (2). Tuore punainen liha ei lisää sepelvaltimotautiin sairastuisen vaaraa etenevien väestötutkimuksien meta-analyysissä. Prosessoidussa lihassa on usein (ei aina) runsaasti suolaa, nitriittejä, fosforia ja hemirautaa. Sekä punainen että prosessoitu liha runsaasti käytettynä päätyy pieninä, mutta riittävinä, annoksina paksusuolen bakteereille, ja aiheuttaa sitä kautta terveysongelmia. Pelkkä tyydyttynyt rasva ei näytä yksin sanelevan yksittäisen ruuan, kuten prosessoidun lihan terveellisyyttä.

Rasvanvaihtokaupat

Rasvojen päittäin tapahtuvaa vaihtokauppaa tutkittiin ja ei tutkittu meta-analyysissä. Jep, juuri näin. Vaihtokaupan puutetta on kritisoitu.

Kuitenkin. Meta-analyysissä oli mukana omega-6 rasvojen osalta satunnaistettujen vaihtokauppa. Sen sijaan mukana ei ollut etenevien väestötutkimuksien vaihtokauppaa.

Satunnaistettujen tutkimuksien vaihtokauppa

Kaikissa mukana olleissa omega-6 rasvahapoilla tehdyt satunnaistetuissa tutkimuksissa tyydyttynyttä rasvaa on vaihdettu omega-6 rasvahapoiksi (esim. voi ja rasvainen maito auringonkukkaöljyksi ja rasvattomaksi maidoksi). Tässä meta-analyysissä annetaan mielestäni virheellinen kuva leimaamalla omega-6 rasvoilla tehdyt rasvanvaihtotutkimukset supplementaatiotutkimuksiksi. Mukana oli joillekin lukijoille hyvinkin tutuiksi tulleet tutkimukset Suomalainen mielisairaalatutkimus, Oslon tutkimus, LA Veterans, Sydneyn tutkimus, DART, STARS, Minnesotan tutkimus ja MRC.  Mukaan ei otettu Rose Corn Oil -tutkimusta (liian lyhyt seuranta tai joku muu syy?).

Edellisen satunnaistettujen tutkimuksien vaihtokauppa-analyysin perusteella runsas omega-6 rasvahappojen saanti ei siis vähentänyt sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,89 CI 0,71-1,12). 

Etenevien väestötutkimuksien vaihtokauppa uupui

Meta-analyysissä ei siis tutkittu tyydyttyneen rasvan vaihtokauppaa etenevissä väestötutkimuksissa. On vaistonvaraisestikin selvää, että jos vaihtaa voin kevytmargariineihin ja runsasrasvaisen juuston vähärasvaiseen, ja lisää samalla karkkien syömistä, terveys ei ehkä paljon parane. Tällaisia ”vaihtoja” edes teoreettisella tasolla tässä meta-analyysissä ei tutkittu. Tarkempi selitys vaihtokaupoista tässä kuvassani.

Etenevien väestötutkimuksien rasvanvaihtokauppa tehtiin vuonna 2009 julkaistussa Jakobsenin yhteisanalyysissä (pooled analysis), joka muistuttaa meta-analyysiä mutta ei ole prikulleen sama asia. Meta-analyysiä rasvojen vaihtokaupasta etenevissä väestötutkimuksissa ei ole julkaistu.

Yhteisanalyysin mukaan rasvojen vaihtokauppa tyydyttyneestä rasvasta monityydyttymättömään vähentää sepelvaltimotaudin ilmaantumista että siihen kuolemista (kuva).

Mutta. Yhteisanalyysin mukaanvaihtokauppa tyydyttyneestä rasvasta perushiilariin lisää hiukan sepelvaltimotaudin ilmaantumista mutta ei siihen kuolemista (kuva).

Näyttää siis siltä, että jos tyydyttynyt rasva vaihtuu monityydyttymättömään riski vähenee, ainakin etenevien väestötutkimuksien mukaan. Jos se vaihtuu hiilariin riski ei vähene, ehkä jopa hiukan lisääntyy.

Asiantuntijakommentteja mediassa

Meta-analyysiä on referoitu suomalaisessa populaarimediassa. Sen sijaan Lääkärilehdessä tai Duodecimissa katsausta ei ole referoitu. Helsingin Sanomissa Ursula Schwab:

” Itä-Suomen yliopistosta pitää kiistattomana tutkimusnäyttöä siitä, että kovat rasvat ovat terveydelle haitallisia, pehmeät hyödyllisiä. ”

Schwab ei ota lainkaan kantaa julkaistuun meta-analyysiin, vaan viittaa oman työryhmänsä toiseen systemoituun katsaukseen, joka oli pohjoismaisten suositusten taustalla ( jota ei ole  julkaistu vielä vaikka suositukset on).  Samaisessa Hesarin juttussa Marja-Leena Ovaskainen THL:stä:

” … korostaa, ettei ole tarkemmin brittianalyysiin tutustunut. … ” Tiedämme hyvin ennestään, että kova rasva nostaa veren kolesterolia, mutta on epävarmempaa kenen kohdalla ja kuinka monella se johtaa sydän- ja verisuonitauteihin. Muutkin elintavat, kuten tupakointi ja ylipaino, sekä perimä vaikuttavat.” … ”Ravitsemussuositukset perustuvat useisiin pitkän aikavälin tutkimuksiin. Eivät ne yhdestä vielä keikahda”

Mikael Fogelholm Trainer 4 You –sivustolla:

”Näissä väestötutkimuksissa on metodisesti aika paljon ongelmia, vaikka näitä tutkimuksia tietysti tarvitaan kokonaiskuvan luomiseksi”, Fogelholm sanoo. Professorin mukaan mitä tahansa yksityiskohtaa voidaan aina pohtia ja sitä voidaan haastaa, mutta kokonaisuuden haastaminen onkin jo toinen tarina. 

Walter Willett Harvardin proffa ScienceMag:

” But these days meta-analyses are often done by people who are not familiar with a field, who don’t have the primary data or don’t make the effort to get it.” And while drug trials are often very similar in design, making it easy to combine their results, nutritional studies vary widely in the way they are set up. ”Often the strengths and weaknesses of individual studies get lost,” Willett says. ”It’s dangerous.”

Dariush Mozaffarian Harvardin toinen proffa the Salt:

”So when you put this all together,” says Dariush Mozaffarian of the Harvard School of Public Health, a co-author of the paper, what you see is that saturated fat has a relatively neutral effect. It’s ”not a beneficial effect but not a harmful effect. And I think that’s what the recent studies show.”

Tom Sanders, King’s Collegen proffa Lontoosta Foodnavigatorissa:

”The lipid hypothesis I think is proven; it is just that modifying dietary fat composition does not have huge effect”

Omaa kritiikkiä meta-analyysistä

Aiemmin esittämäni lisäksi tässä meta-analyysissä pidän ainakin hieman kyseenalaisena seuraavia tekijöitä.

Ääripäät kadotettiin kolmanneksia vertaamalla. Eri väestötutkimuksien rasvan saantitiedot piti tasapäistää, koska osassa tutkimuksissa oli käytetty väestöviidenneksiä, osassa neljänneksiä, osassa rasvan saantia 5 E % välein, jne. Tutkijat valitsivat esitystavaksi väestökolmannekset. Näin katoaa kaikkein eniten ja vähiten rasvahappoja saavien osuus väestöistä eli todelliset ääripään rasvan kuluttajat. Vertaa esim. tähän suomalaiseen voitutkimukseen.

Tutkijat olivat vähän turhankin sallivia tutkimuksien valinnassa. Multifaktoriaalinen Oslon tutkimus ja ei-satunnaistettu Mielisairaalatutkimus sallittiin mukaan omega-6 rasvahappojen meta-analyysiin ja multifaktoriaalinen Lyon Diet Heart otettiin ALA:aa koskevaan meta-analyysiin. Tämä toki tätä samaa kitinää kuin mitä olen ennenkin esittänyt.

Transrasvojen negatiivinen vaikutus oli selvä väestötutkimuksissa. Mukana olleet satunnaistetut omega-6 tutkimukset on tehty 1960/-70 -luvuilla, jolloin margariinit sisälsivät transrasvaa erittäin paljon. Tästä huolimatta transrasvoja runsaasti sisältäneiden margariinien osuutta omega-6 rasvahappoilla saatuihin satunnaistettujen tutkimuksien tuloksiin ei pohdittu. Ne ovat voineet laimentaa omega-6 -tutkimuksien tuloksia.

Out of the blue. Vertailu kuituun

Rasva ei ole ainoa ravintoaine, josta on on väestötutkimuksien meta-analyysejä. Vertailun vuoksi, jokainen 7 gramman kuidun saannin lisäys vähentää sepelvaltimotaudin riskiä 9 % ilman mitään vaihtokauppavänkäämistä. Ei tarvita mitään vaihtokauppoja raffinoituun hiilihydraattiin tai tyydyttyneeseen rasvaan. (Threapleton et al. 2013)

Jos henkilö voi lisätä kuidun saantiaan keskimääräisestä suomalaisesta n. 22 grammasta 40 grammaan vähenee hänen riskinsä sairastua sydän- ja verisuonitautiin 18 %.  Samanlaisia selvempiä esimerkkejä voi löytää alkoholista, kasviksista, hedelmistä, kalasta, liikunnasta jne.

Lopuksi

Sydän- ja verisuonitautitapahtumia tai -kuolemia on voitu estää neljässä eri satunnaistetussa tutkimuksessa: Oslo Diet Heart-, Lyon Diet Heart-, Predimed- ja LA Veterans -tutkimuksessa. Lisäksi havainnoivassa Mielisairaala-tutkimuksessa väheni sepelvaltimotautitapahtumat miehillä. Kaikissa näissä viidessä tutkimuksissa suosittiin jotakin kasvipohjaista öljyä tai margariinia tyydyttyneen rasvan sijaan.

Lisäksi edellä mainittu Jakobsenin meta-analyysi osoitti vaihtokaupan vähentävän sepelvaltimotautitapahtumia. Minulle em. tutkimukset yhdessä tyydyttyneen rasvan LDL-kolesterolivaikutuksen kanssa riittävät. Suosin tyydyttymätöntä rasvaa. Vaakakupissa on toisella puolella käytännössä nimittäin vain Sydney Diet Heart. Silti olen sitä mieltä, että ehkä rasvahapoista on vuosien mittaan ollut liika meteliä. Sen tämä meta-analyysi osoittaa.

Eri rasvahappojen irroittaminen ruokakontekstista ei ole yksioikoista. Kysymys vaikkapa kuidusta vaikuttaa yksinkertaisemmalta. Ymmärrän hyvin sen, että ravitsemustieteessä on enenevässä määrin pyrkimys painottaa enemmän ruoka-aineiden terveellisyyttä kuin pilkkoa ruoka yksittäisiin osiin ja leimata ruoka sitten jonkin yksittäisen osan perusteella mustavalkoisesti hyviin tai huonoihin. Kuten edellä esitän, kaksi suurinta tyydyttyneen rasvan lähdettä ruokavaliossamme, maitotuotteet ja lihajalosteet, voivat olla terveydelle hyvin erilaisia.

PS. Tästäkään meta-analyysistä ei mitään villoja niille, jotka ovat vuosia pelotelleet omega-6 rasvahappojen olevan niin vaarallisia

Lähde

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160;398-406