Tämä viides osa kirjoitussarjassa: ”Onko se mikä trendaa (sosiaalisessa) mediassa lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon liittyen totta? Osa 5. Kannattaako BMI hylätä ja ottaa käyttöön ”biologinen paino”?
Viime aikoina yleinen keskustelu on (ainakin meidän kuplassa) tuntunut vahvasti menevän siihen suuntaan, että laihduttaminen tulisi lähes lailla kieltää. Olemme kirjoittaneet aiheesta tämän kirjoitussarjan aiemmissa neljässä osassa (1,2,3,4).
Yhtä aikaa laihduttamiseen liittyvien mahdollisten ongelmien kanssa, on noussut myös kova kritiikki painonindeksiä (Body Mass Index, BMI) kohtaan –ja samalla on esitetty, että käsite biologinen paino korvaisi BMI:n ja olisi paras mitta laajasti terveyttä ajatellen.
Tässä kirjotuksessa pureudummekin BMI:ä koskevan kritiikkiin, miltä osin se on oikeutettua ja miltä osin ei. Analysoimme myös ”biologisen painon” tutkimustaustan, sen meriitit ja puutteet.
Tämä artikkeli on kirjoitettu yhdessä ravitsemusterapeutti, dosentti Tiina Jääskeläisen kanssa, twitter: https://twitter.com/flowtiina
BMI:tä moititaan monesta syystä
BMI:ä moititaan julkisuudessa ja joissakin erityisalojen tieteellisissä kirjotuksissa muun muassa seuraavien syiden vuoksi:
- Antaa vain karkean kuvan kehon rasvapitoisuudesta ja sen jakautumisesta. Esimerkiksi lihaksikkaat ihmiset tulevat helposti luokiteltua ylipainoiseksi tai jopa lihavaksi.
- BMI voi olla korkea ja rasvakudosta voi olla paljon ja henkilö on silti terve (”metabolisesti terve lihavuus”).
- Sanotaan, että BMI:tä käytetään osoittamaan laihdutustarve terveydenhuollossa. Lisäksi sitä käytetään erilaisten lääketieteellisten hoitokriteerien perustana liian yksisilmäisesti; esimerkiksi jos henkilö on lihaksikas (vain vähän kehon rasvaa omaava), hänellä ei välttämättä ole suurentunut riski tyypin 2 diabetekselle.
- Edelliseen liittyen kriitikoiden mukaan BMI:n varjolla evätään lihavilta ihmisiltä (epäeettisesti) tarpeellisia hoitoja, esimerkiksi lapsettomuuteen liittyen. Sanotaan, että BMI:stä on tullut stigmatisoiva kriteeri, joka asettaa lihavan ihmisen heikompaan asemaan.
- BMI:n syntyprosesin vuoksi. BMI:tä ei kehitetty alun perin terveydenhuoltoa tai koko yhteiskuntaa palvelevaksi, vaan vakuutusyhtiön tarpeisiin ja vieläpä koskemaan valkoisia miespuolisia henkilöitä. Väitetään, että BMI on väärin kehitetty ja siksi siinä on valuvika.
Kritiikkiä on tuotu esiin runsaasti sekä suomalaisessa, että kansainvälisessä mediassa (MTV, Kotiliesi, Yle, HS, Syömishäiriöliitto, Suomen kuvalehti, CNN, International Journal of Obesity).
Näissä asioissa BMI-kritiikki osuu likimain oikeaan
On selvää, että BMI ei pysty erottelemaan lihaskudoksen, sisäelimien, luiden tai nestelastin painoa rasvakudoksen painosta. BMI on vain painon (kiloina) ja pituuden (metreinä) välinen suhdeluku, se ei huomioi painoa tuottavien kudosten laatua. Näin ollen yksilötasolla BMI voi olla hyvin erehtyväinen rasvakudoksen arvioinnissa.
On myös osoitettu, että osa lihavista on sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnaltaan sekä verenpaineeltaan hyvällä tasolla, eli heillä on moitteettomat arvot mittaushetkellä, eikä heillä ole sairauksia. Näin ollen lihavuutta osoittava BMI (>30) ei yksistään kerro varmuudella, onko henkilöllä suurentunut riski sairastua vaikkapa tyypin diabetekseen tai sydän- tai aivoinfarktiin myöhemmin elämässään.
On selvää, että BMI:n käyttöön liittyy stigmatisoivia piirteitä, joista kirjoitimme tämän kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa. Tällöin on kyse kuitenkin enemmänkin terveydenhuollon tai muun toimijakentän heikosta kommunikaatiosta, empatian ja faktojen ymmärtämisen puutteesta kuin itse BMI-käsitteen vääryydestä.
Painon ollessa kiinteästi yhteydessä lukuisiin sairauksiin, jotakin mittaria on pakko käyttää, jotta liiallisen rasvakudoksen aiheuttamia riskejä voidaan käsitellä terveydenhuollossa, jossa resurssit eivät ole rajattomat. Jos BMI:n tilalle otettaisiin joku muu käsite käyttöön, vaikka vyötärön ympärys tai kehon rasvaprosentti, niin stigmatisoivat piirteet saattaisivat siirtyä vähitellen tähän mittariin.
Faktahan on se, että kun rasvakudoksen määrä lisääntyy tietyn raja-arvon jälkeen, lisääntyy myös haitat. Emme voi haudata lihavuudesta keskustelua sillä perusteella, että kolikon toisella puolella lihavuudesta keskusteluun liittyy stigmatisoivia piirteitä –tämänkin paradoksin kanssa on jotenkin vain selvittävä ristipaineisiin hukkumatta.
Näissä asioissa BMI-kritiikki osuu harhaan
Edellä kirjoitettiin, että osa lihavista on metabolisesti terveitä eli heillä on hyvät laboratorioarvot. On osoitettu, että valtaosa mittaushetkellä metabolisesti terveen statuksen saaneista lihavista siirtyy vähitellen metabolisesti sairaan lihavuuden alueelle seuraavan vuosikymmenen aikana (Eckel ym. 2018). Toisin sanoen, metabolisesti terve lihavuus on usein väliaikainen ilmiö.
Sen lisäksi, että monille metabolisesti terve lihavuus on väliaikainen tila, näillä metabolisesti terveillä lihavilla on kuitenkin muiden yhdenaikaisten syiden (esimerkiksi lievä tulehdus, rasvamaksa) takia suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin (Lassele ym. 2018, Kramer ym. 2013), kuin BMI:n <30 omaavilla seuranta-aikojen ollessa vuosikymmenten mittaisia –vaikka heillä olisi sama kolesteroli-, verenpaine- tai verensokeritaso kuin ei-lihavilla.
Metabolisesti terve lihavuus ei myöskään tarkoita sitä, etteikö lihavalla olisi suurempi riski sairastua moniin muihin sairauksiin, kuten nivelrikkoon, astmaan, tai kärsiä lapsettomuudesta (Tang et al. 2023) –näiden sairauksien ja haasteiden riskistä ”metabolia” (kohonnut kolesteroliarvo, verensokeri tai verenpaine) ei kerro paljoakaan. Äskettäin ilmestyneen tutkimuksen mukaan myös metabolisesti terveillä lihavilla on suurempi riski sairastua syöpään kuin ei-lihavilla (Sun et al. 2023)
Väitettä, että on olemassa metabolisesti terveitä lihavia ja siksi lihavuudesta ei pitäisi puhua ylipäätään, voisi verrata kärjistäen väitteeseen, että koska on olemassa terveitä tupakoijia, ei tupakan aiheuttamista sairauksista pitäisi puhua. Tai että kohonneesta kolesterolista ei pitäisi puhua, koska on olemassa henkilöitä, jotka elävät pitkään ilman sydänsairautta kohonneesta kolesterolista huolimatta. Ei tällaisessa ole kai pahemmin järkeä.
BMI:n syntyprosessin sanotaan myös olevan yksi syy siihen, miksi sitä ei pitäisi käyttää (”väärin syntynyt”). Monella käytössä olevalla lääketieteellisellä kriteerillä ja hoidolla on erikoinen syntyhistoria, lue lisää täältä tai täältä. Erikoisesta syntyhistoriasta huolimatta kukaan ei ole väittämässä, etteikö näistä ”väärin syntyneistä” innovaatioista, kuten röntgenlaitteista, ehkäisypillereistä, penisilliinistä ja anestesiasta esimerkiksi olisi valtavaa hyötyä ihmiskunnalle. Historian kehityskulkuun viittaaminen tuntuu hieman huomion viemistä pois itse asiasta –eli siitä, että väestötasolla korkea BMI on erittäin vahvassa yhteydessä lukuisiin vakaviin sairauksiin.
On syytä kiinnittää huomiota myös siihen, miten tasapainoista tai epätasapainoista BMI:hin kohdistuva kritiikki on. BMI-kriitikot eivät tuo julki edellä lueteltuja heikkouksia heidän omassa argumentoinnissaan, tämä lienee inhimillistä. He eivät myöskään halua vahvistaa ääneen niitä keskeisiä syitä, miksi korkeasta BMI:stä ylipäätään puhutaan; lihavuus heikentää elämänlaatua, lyhentää elinikää, lisää työstä poissaoloja ja aiheuttaa useiden vakavien sairauksien riskin lisääntymisen, juuri moititulla BMI:llä, ja myös muilla (ei-moitituilla) mittareilla, mitattuna.
BMI on karkea mittari, joka osuu keskimäärin riittävän hyvin maaliinsa, mutta yksilötasolla tilanne on toki arvioitava kokonaisvaltaisemmin. BMI ei voi ennustaa tarkasti yksilötasolla yhden ihmisen terveyttä ja sairastavuutta; siihen ei pysty mikään mukaan terveydenhuollon käyttämistä mittareista tai kriteereistä. Ei ole olemassa täydellistä mittaria. Tupakoijissa, korkean kolesterolin omaavissa ja vähän liikkuvissa on pieni joukko terveitä ja pitkään ikään yltäviä –kysehän on aina väestötason riskeistä. Näiden väestötason riskien on kuitenkin ohjattava päätöksentekoa, varsinaisessa hoitotilanteessa tulee ilman muuta huomioida yksilöllinen kokonaistilanne.
Mitä ”biologisella painolla” tarkoitetaan?
”Biologiselle painolle” ei ole olemassa virallista määritelmää, eikä sitä käytetä lääke-tai ravitsemustieteessä, mutta esimerkiksi seuraavia määritelmiä on käytetty julkisuudessa:
- Painoalue, johon keho luontaisesti hakeutuu, kun sitä ei pakoteta mihinkään tiettyyn lukemaan, sen sijaan luotetaan kehon viesteihin ja tarpeisiin.
- Paino, jossa ihminen voi fyysisesti ja psyykkisesti parhaiten.
Koko käsitteeseen on vaikea saada faktoihin perustuvaa otetta, sillä sitä ei käytetä tieteellisessä kirjallisuudessa, eikä lihavuustutkijoiden piirissä. Jo tämä termin puuttuminen aihepiirin tutkijoiden sanavarastosta on luonnollisesti merkki siitä, että se ei ole kovin hyvin perusteltu.
Mikä puhuu ”biologista paino” vastaan?
Käsitteen taustalla on ilmeisesti osittain set point -teoria, jonka lanseerasivat vuonna 1982 William Bennett ja Joel Gurin. Teorian mukaan ihmiskeholla on ennalta määrätty, yksilöllinen painon ja/tai rasvamassan määrä. Teorian mukaan ihmisen ”painoalue” muodostuu jo varhain lapsuudessa ja pysyy suhteellisen vakaana. Toisaalta teoriassa on ilmeisesti kuitenkin huomioitu, että synnytys, vaihdevuodet, ikääntyminen jne. voivat muuttaa tätä painoaluetta läpi elämän.
Teoria on ollut kovassa vastatuulessa, eivätkä lihavuustutkijat pidä sitä nykyisellään tärkeänä. Esimerkiksi tänä vuonna maailman kuulut lihavuustutkijat Kevin Hall ja John Speakman kumoavat tässä tuoreessa artikkelissaan set point -teorian. Myös tunnettu kotimainen lihavuustutkija Kirsi Pietiläinen toteaa, että set point -teoriasta ”ei ole kovaa faktaa”.
Ihmisille on tehty runsaasti myös niin sanottuja ylisyöttökokeita (lihottamiskokeita), mutta valitettavan harvoin on seurattu pidempään kokeiden jälkeistä ajanjaksoa, jolloin set point -teorian mukaisesti tutkittavien painon olettaisi palaavan lähtötasolle. Tällaiset pitkät seurannat antaisivat arvokasta tietoa siitä, palaako paino ennalleen ”biologisen painon” mukaiselle tasolle vai jääkö kilot (osittain) pysyviksi.
Ernersson ym. (2010) tekivät kuitenkin poikkeuksen. He seurasivat erään ylisyöttökokeensa (lihottamisjakson) jälkeistä painonkehitystä pitkään. Keinotekoisen lihottamisen (4 viikon ajan 1,7- kertaisesti ylimääräinen energiansaanti) aikana hankitut kilot eivät lähtenee kokeeseen osallistuneilta pois, vaan he jäivät 2,5 vuoden seurannassa lihavammiksi kuin henkilöt, jotka olivat muuten samankaltaisia, mutta eivät koskaan olleet osallistuneet lihottamiskokeeseen (verrokit). Verrokit lihoivat keskimäärin noin 0,1 kiloa 2,5 vuodessa, kun taas lihotuskokeeseen osallistuneet olivat noin 3 kiloa lihavampia 2,5 vuoden kuluttua kuin ennen 4 viikon lihotusjaksoa. Tämä tutkimus puhuu myös biologista painoa vastaan. Jos biologinen paino tai set point -teoria olisi täysin totta ”lihotetut” olisivat palanneet samaan painoonsa, eivätkä ainakaan lihoisi enemmän kuin verrokit seurannan lopussa.
Amerikkalaisessa tutkimuksessa puolestaan havaittiin, että tavanomainen, melko vähäiseksikin arvioitu joulu- ja talviloman aikainen lihominen (juhlasyöminen) jää helposti pysyväksi, ja keskimäärin moni lihoo tällä tavalla hitaasti vuodesta toiseen, koska kaikkia talvikiloja ei saada pois kevään ja kesän aikana (Yanovski ym. 2000).
Useissa tutkimuksissa on havaittu, että ihmisen lihominen lisää mieltymistä makeaan ja rasvaiseen ruokaan (Fathi ym. 2023), ja siten altistaa edelleen lisälihomiselle päinvastoin kuin set point -teoria tai väitetty ”biologinen painon” mukaan pitäisi tapahtua –nehän ehdottavat että löytyy tasapainotila, jolloin mikään ei muutu.
” The longitudinal studies reported that sweet and fat preference is increased along with weight gain in adults” (Fathi ym. 2023).
Todettakoon uudestaan, että kukaan merkittävä kotimainen tai ulkomainen lihavuustutkija ei ole ehdottanut tai puoltanut biologisen painon käsitteen käyttöönottoa.
Mikä puhuu biologista painon puolesta?
Viime vuosina ”biologisen painoon” on vahvasti liitetty psyykkisen hyvinvoinnin näkökulma, tapa suhtautua hyväksyvästi omaan kehoonsa ja intuitiivinen syöminen. Tässä näkökulmassa on paljon hyvää, mutta psyykkisen hyvinvoinnin korostaminen (fysiologisen hyvinvoinnin kustannuksella) ei ole ”biologisen painon” tieteellinen perustelu.
Ymmärrämme myös sen, että esimerkiksi syömishäiriöstä kärsivä henkilö voi tarvita toipumisprosessissa tukea siihen, että painon on suotavaa antaa nousta ja tässä ”biologinen paino” voi käsitteenä olla jollakin tavoin avuksi, joskin terminä mahdollisesti harhaanjohtava.
Pohdintaa
Edellä on tullut esille, että BMI:tä koskeva kritiikki osuu usein harhaan. Meillä ei ole mitään täydellistä ja helposti käytettävää mittaria terveydelle haitallisen rasvakudoksen määrän määrittämiseksi, joka voisi korvata täysin BMI:n.
”Biologinen paino” on käsitteenä tarkoituksessaan epäonnistunut. Biologisen painon ajatusta voisi kuvata paljon paremmin termi, sosiokulttuurinen paino, jonka lanseerasi Kärkkäinen Ulla, Dadi Yasmina ja Keski-Rahkonen Anna Duodecim -lehdessä 2015. Kärkkäinen ym. määrittelevätkin tässä artikkelissa ”biologisen painon” täysin päinvastoin, kun mihin ”biologinen paino” on levinnyt julkisuuden kielenkäytössä.
”[Otsikko Biologinen paino]. Terveyden kannalta ihanteellinen paino ei ole yksittäinen painolukema vaan laaja alue, jota on 1980-luvulta lähtien kuvattu painoindeksillä (18,5-24,9 kg/m2)”
Lihavuuden Käypä hoito -suositus toteaa seuraavasti, ja viittaa sosiokulttuurisen painon suuntaan:
”Käytännössä lihavuuden taustatekijät ovat moninaiset …. Ympäristö vuorovaikutuksessa ihmisen biologisten ja psykologisten ominaisuuksien sekä sosiaalisten ja taloudellisten olosuhteiden kanssa altistaa monet terveydelle haitalliselle painon nousulle”
Aivan kuten maalaisjärjellä voi päätellä, mitä yltäkylläisempi ruokaympäristö, sen enemmän on lihavia (Llewellyn & Wardle 2015). Ruokaympäristön muuttuminen painonhallinnalle epäsuotuisaksi suurentaa erityisesti sellaisten henkilöiden riskiä lihoa, joilla kylläisyyden ja nälän säätelyn suhteen on puutteellisimmat geenit.
” …individuals who inherit a more avid appetite or lower sensitivity to satiety are more likely to overeat in response to the food environment”
Ihmiset syövät sitä enemmän mitä enemmän heidän ruokapöytänsä sisältää variaatiota makujen vivahteiden ja ruuan rakenteen ja tuoksujen suhteen (Embling ym. 2021). Nyky-yhteiskunnan tarjoama makujen vivahteikkuus on ennennäkemätöntä ja omiaan altistamaan lihavuudelle sosiokulttuuristen mekanismien kautta –tämä on yksi osasyy lihavuuden lisääntymiselle ja korostaa nimenomaan muuttuvien ympäristötekijöiden vaikutusta ja siten puhuu edelleen sosiokulttuurisen eikä ”biologisen painon” käsitteen puolesta.
Ihmisen paino määräytyy siis laajemmin ajatellen geenien, epigeneettisten tekijöiden ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta. Perhe-, adoptio ja kaksostutkimukset ovat osoittaneet, että lihavuus on vahvasti periytyvä ominaisuus (40–70%) (Herrera 2010). Siitä huolimatta, että paino on vahvasti geneettisesti määräytyvä ominaisuus, tutkimuksissa ei esiin ole noussut yksilöllisesti spesifinen, stabiili painoalue.
Painon säätely on osittain epäsymmetristä (Speakman 2022), sillä se on vaikuttaa olevan tehokkaampaa painon laskiessa kuin painon noustessa. Tälle on todennäköisesti evolutionaarinen perusteensa. Jos set point -teoria tai ”biologinen paino” olisi totta, se todennäköisesti ehkäisisi hidasta vuosien aikana vähitellen kehittyvää kymmenien kilojen painonnousua, mikä varsin monille kovin tuttu ilmiö omasta historiastaan. Jos set point -teoria toimisi, suomalaisten keskimääräinen paino ei olisi noussut 70-luvulta, kuten se todellisuudessa on noussut.
”Helppo paino” tai ”viihtymispaino” olisivat mahdollisesti parempia nimiä kuin ”biologinen paino” –paino, joissa ihmisen on ehkä melko helppo pysyä nykyisen elintason ja ruokaympäristön vallitessa, vaikka biologisesti terveyden ja eliniän kannalta tämä paino voi olla ihan liian korkea.
Lopuksi
Yksi merkittävä piirre julkisessa keskustelussa on se, että lihavuuden hoidon asiantuntijat ja tutkijat eivät mielellään lähde edes keskustelemaan julkisuudessa tällaisista aiheista laajasti ja pontevasti. Tällä tavoin halutaan kenties olla pahoittamatta kenenkään mieltä–mutta samalla on vaarana, että arveluttavat uudet käsitteet, kuten ”biologinen paino” lähtee elämään omaa elämäänsä julkisuudessa ja somessa. Lihavuudesta on voitava keskustella tieteellisiin faktoihin perustuen –tänä päivänä varmasti pystytään käymään tällainen keskustelu myös yksilöä kunnioittavasti.