Olen jo pitkään pohtinut media- ja somesuosioon noussutta keskustelua liittyen lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon. Saako enää laihduttaa, tarvitseeko syömistä rajoittaa, tuleeko BMI unohtaa?

Enkä ole ainoa, joka asiaa on pohtinut –monet hyvinvointi- ja terveysalan ammattilaiset ovat asiaa ihmetelleet. Ravitsemusterapeutti, ravitsemusgenetiikan dosentti, Tiina Jääskeläinen on yksi heistä. Pohdimmekin yhdessä, että tämä on aihe, josta on syytä kirjoittaa useamman jutun sarja. Tarkoituksemme on käsitellä niin monta teemaan liittyvää asiakokonaisuutta, kun on tarpeen ja jaksamme muulta työltämme. Emme ole siis ennalta päättänyt kuinka monta asiakokonaisuutta julkaisemme.

Tämä ensimmäinen osa käsittelee lihavuuden stigmaa ja lihavuuden puheeksi ottamista. Tekstin toinen kirjoittaja on Tiina Jääskeläinen (Twitter, https://twitter.com/flowtiina) .

Lihavuuden stigma eli häpeäleima

Yleistä

Mitä lihavuuden stigmalla tarkoitetaan? Valtioneuvoston Tieto käyttöön -blogissa on hyvä kuvaus lihavuuteen liittyvästä stigmasta.

”Stigma eli niin kutsuttu häpeäleima tarkoittaa ihmistä tai ihmisryhmää sosiaalisesti hyvin negatiivisesti leimaavaa ominaisuutta. …

Lihavuuden stigma tarkoittaa, että lihavuus ei ole sosiaalisesti hyväksyttävää ja sitä pidetään ihmistä negatiivisesti leimaavana ominaisuutena. Se ilmenee ennakkoluuloina ja stereotypioina, negatiivisina asenteina, epäoikeudenmukaisena ja syrjivänä kohteluna, kiusaamisena, syyllistämisenä ja herjaamisena sekä lihavuusfobisena kulttuurina. Lihavuuden stigman vaikutuksia hyvinvointiin ei voi aliarvioida, sillä on myös havaittu, että monet niistä terveysongelmista, joiden katsotaan aiheutuvan lihavuudesta, voidaan liittää lihavuuden stigmaan. Lihavuuden stigma näyttäytyy myös eri kohtaamisen paikoissa eri tavalla.” –Hannele Harjunen ja Terhi Koivumäki

Häpeäleimalla on vaikutusta lihavien ihmisten elämään monella eri tavoin. Emme käsittele tässä kirjoituksessa häpeäleiman merkitystä työmarkkinoilla menestymiseen, parisuhteeseen, hoitoon pääsyyn terveydenhuollossa, liikunnan harrastamiseen tai koulumenestykseen, vaikka nämä ovatkin sinänsä hyvin merkittäviä elämän alueita jonne häpeäleiman vaikutukset ulottuvat.

Keskitymme tässä kirjoitussarjassa terveyteen, joka on meidän ammatillisuutemme ydin.

Häpeäleiman itsenäinen vaikutus terveyteen?

Lihavien henkilöiden lisääntyneen rasvakudoksen ja toisaalta häpeäleiman itsenäisiä vaikutuksia terveyteen on syytä pohtia harkitusti. Stigman on sanottu ylläpitävän lihavuusepidemiaa ja siihen liittyvää lisääntynyttä sairastuvuutta.

Lihavien negatiivinen leimaaminen todellakin voi johtaa tutkimusten mukaan päinvastaiseen vaikutukseen kun ”leimaajat” ehkä voivat itse kuvitella. Häpeäleiman voimakkaasti kokevat lihavat henkilöt syövät epäterveellisemmin, heillä on enemmän hallitsemattomien syömisten jaksoja ja ongelmallista syömistä kuin lihavilla, jotka eivät koe yhtä voimakasta häpeäleimaa (Susanna Anglé, Lihavuuden Käypä hoito 3.3.2020).  Lihavien henkilöiden nimittely ja epäoikeudenmukainen kohtelu, ei siis saa lihavia ”ottamaan itseään niskasta kiinni”, kuten jotkut ehkä ajattelevat.

Itse asiassa, jos yhtään ymmärtää lihavuuden biologisia, sosiaalisia ja ruokaympäristöön liittyviä äärimmäisen kompleksisia tekijöitä ja yhteyksiä (linkki alla) niin, ei ikinä edes tulisi mieleen, että painonhallinta, ja terveyttä kannalta suotuisaan painoon pääseminen, on vain tahdonkysymys.

Lihavuuden valtava monitekijäisyys (klikkaa nähdäksesi havainnollinen kuva)

Sairastuvuutta tarkasteltaessa häpeäleiman kokemus on systemaattisen kirjallisuuskatsauksen (Wu & Berry 2018) mukaan yhteydessä lihavuuden vaikeusasteeseen, tyypin 2 diabetekseen, kohonneeseen CRP-pitoisuuteen (lievä tulehdus), hapetusstressiin, ahdistuneisuuteen, depressioon ja syömishäiriöihin. Tutkijat tosin korostivat tässäkin, että stigman vaikutusta sairastuvuuteen on hankala tutkia irrallisena, lihavuudesta (lisääntyneestä rasvakudoksen määrästä) erillisenä tekijänä.

Mielisairauksien, kuten depression ja ahdistuneisuuden ilmaantuminen ja pahentuminen, ovat sinänsä jo vakavia häpeäleiman seurauksia. Häpeäleima näyttää olevan myös yhteydessä vähäisempään liikunnan määrään (Rubino et al. 2022).

Häpeäleiman ei kuitenkaan ole osoitettu olevan itsenäisesti yhteydessä syöpätautien, sydän- ja verisuonitautien, rasvamaksan, TULES-sairauksien, lapsettomuuden tai muistisairauksien ilmaantumiseen; kaikkien näiden sairauksien yksi keskeinen riskitekijä on lihavuus itsessään. Myöskään tunnettuihin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen tai kohonneeseen veren LDL-pitoisuuteen häpeäleimalla ei ole toistaiseksi todistettua itsenäistä vaikutusta. Häpeäleima ei näytä olevan myöskään syövän, Alzheimerin taudin, sepelvaltimotaudin, aivoinfarktin tai rasvamaksan itsenäinen riskitekijä.

Toisaalta, jos häpeäleima johtaa entistä heikompiin ruokailutottumuksiin (Wu & Berry 2018), voi näiden vakavien kroonisten verisuoni- ja muisti- sekä syöpäsairauksien riski lisääntyä esimerkiksi kolesterolin, verenpaineen, lievän tulehduksen ja muiden riskitekijöiden huononemisen kautta myös silloin kun tuloksia korjataan (vakioidaan) rasvamassan määrällä. Tästä ei kuitenkaan tietääksemme ole toistaiseksi tutkimusnäyttöä.

Edellä mainitun systemoidun kirjallisuuskatsauksen tulokset perustuvat epidemiologisiin tutkimuksiin, voittopuolisesti poikkileikkaustutkimusten havaintoihin. Laadukkaampia, vähemmän virheille alttiita, eteneviä kohorttitutkimuksia aihepiiristä ei juurikaan ole –eikä luonnollisesti lainkaan satunnaistettuja tutkimuksia, jossa olisi häpeäleiman lievittämisen/estämisen vaikutuksia terveyteen tutkittu vuosien seurannassa hyvin kontrolloiduissa olosuhteissa. Olisi todella mielenkiintoista saada pitkittäisiä seurantoja aihepiiristä, ehkä niitä ilmestyy, kun asia on nyt enemmän tapetilla tutkijapiireissä.

Häpeäleiman ei ole osoitettu olevan itsenäisesti yhteydessä syöpätautien, sydän- ja verisuonitautien, rasvamaksan tai muistisairauksien ilmaantumiseen mutta kylläkin lihavuuden asteeseen ja tyypin 2 diabetekseen -Reijo Laatikainen ja Tiina Jääskeläinen

Mielestämme häpeäleiman ehkä keskeisin huono puoli ajatellen yksilön fyysistä terveyttä on se, että häpeäleima näyttää heikentävän ruokavalion laatua. Voi teoriassa kehittyä noidankehä, jossa häpeäleiman mukana huonontuva ruokavalion laatu ruokkii vaikkapa masennusta ja ahdistuneisuutta, jotka edelleen heikentää lisää ruokavalion laatua –ja näin myös fyysinen terveys ajan saatossa heikkenee.

Häpeäleimaa koskevista tutkimuksista, ja niiden puutteesta, seuraa kuitenkin se, että häpeäleimaa ei voi pitää monien vakavien fyysisten painoliittännäisten sairauksien itsenäisenä riskitekijänä (aiheuttajana), vaan ne ovat lähtökohtaisesti rasvamassan ja sen taustalla olevien elämäntapojen aiheuttamaa riskin lisäystä.

Häpeäleima ja ennenaikainen kuoleman riski, ei yhteyttä?

Äskettäin ilmestyi poikkileikkaustutkimus (Pavela et al. 2022), jossa katsottiin häpeäleiman yhteyttä kuolleisuuteen lihavilla henkilöillä. Häpeällä leimaantuminen ei ollut itsenäisesti yhteydessä kuoleman riskiin sosioekonomisilla tekijöillä korjatussa mallissa, mutta rasvamassa selitti kuolleisuutta. Lihavuuden stigma ei siis ollut itsenäisesti yhteydessä kuoleman vaaraan.

Yhteenveto lihavuuteen liittyvän häpeäleiman terveysvaikutuksista

On siis jonkin verran näyttöä, että häpeäleima johtaa itsenäisesti psyykkisen terveyden ja ruokavalion laadun sekä mahdollisesti verensokerin ja lievän tulehduksen huononemiseen. Mitään näyttöä ei ole sen puolesta, että häpeäleima parantaisi jonkin terveystekijän osalta tilannetta tai vähentäisi jonkin sairauden riskiä –tämäkin on hyvä todeta, vaikka se onkin intuitiivisesti ajatellen itsestään selvää. Häpeäleimalla on vain negatiivisia vaikutuksia.

Häpeäleiman ei voi kuitenkaan sanoa missään nimessä olevan niin tuhoisaa, että se peittää alleen, tai selittää kaiken lihavuuden aiheuttamista terveysongelmista (syöpä, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes, nivelrikko ja muut TULES-sairaudet, lapsettomuus, rasvamaksa jne.). Näiden sairauksien lisääntynyt riski selittyy biologisin mekanismein rasvamassan kautta.

Lihavuuden puheeksi ottaminen terveydenhuollossa

Viime aikoina on nostettu keskustelussa esiin se, että painoon kohdistuva stigma on yleistä myös terveydenhuollossa ja sen ammattilaisten keskuudessa. Mediassa kerrottujen tarinoiden perusteella lihavuuden häpeäleima on suomalaisessa terveydenhuollossa arkipäivää.

Lihavuuden käsittely vastaanotto- tai muussa hoitotilanteessa on aivan erityinen, herkkä aihe.

On todennäköistä, etteivät normaalipainoiset ihmiset täysin pysty asettumaan kunnolla lihavan ihmisen asemaan, samaistumaan heidän tilanteeseensa ja kokemuksiinsa. Reijo on kirjoittanut vuonna 2021 aihepiiriä osittain koskettelevan kolumnin Tätä laiha ei tiedä lihavuudesta, jonka voi lukea täältä. Esimerkiksi kolumnissa esiin nostetuista syistä johtuen, myös terveydenhuollon ammattilaisilla, ainakin normaalipainoisilla heistä, voi olla vaikeuksia ymmärtää lihavan henkilön tilannetta monipuolisesti, ja siten myös tarjota tukea, ymmärrystä ja harkittua neuvontaa.

Lihava ei voi piilottaa kehon kokoaan, hänelle on vuosien saatossa todennäköisesti sadellut negatiivisia kommentteja ulkomuodosta ja häntä on vähätelty, ainakin joissakin tilanteissa. Voi vain kuvitella, että lihavan henkilön yksi suurimmista toiveista on, että hänen ei tarvitsisi kuulla piikittelyä tai epäasiallisia kommentteja hakiessaan apua ja helpotusta omaan tilanteeseensa etenkään terveydenhuollossa.

Status quo puheeksi ottamisesta

Terveydenhuollossa lihaviin kohdistuvia negatiivisia asenteita, tietoisia tai tiedostamattomia on selvitetty jonkun verran (Lawrence 2021, Remmert 2019, WHO). Aiheesta on äskettäin tehty myös erinomainen kirjallisuuskatsaus Itä-Suomen yliopistossa. Ravitsemustieteen opiskelija Laura Lagerblomin katsauksen perusteella terveydenhuollossa lihavuuden häpeäleimaa voi ilmetä esimerkiksi riittämättömänä varustelun tasona (esim. liian pieninä verenpainemittarien mansetteina), negatiivisina asenteina kuten turhautumisena tai epäluottamuksena lihaviin potilaisiin sekä vähemmän empaattisena tai painokeskeisempänä kielenkäyttönä.

Kvalitatiivisia tutkimuksia (haastatteluja) on, joiden mukaan lihavuuden häpeäleimaa kohdataan runsaastikin (Gailey & Harjunen 2019). Sen sijaan kvantitaviinen tutkimus häpeäleiman vallitsevuudesta suomalaisessa terveydenhuollossa on hyvin puutteellista, käytännössä sitä ei ole.

Koska kvantitatiivista tutkimusta ei ole olemassa, ei ole myöskään faktoihin perustuvia vastauksia seuraaviin keskeisiin kysymyksiin:

• Kuinka suuri osuus lihavien henkilöiden terveydenhuollon kontakteista päättyy vuorovaikutukseen, jossa on stigmatisoivia piirteitä terveydenhuollon henkilöiden taholta?
• Kuinka suuri osuus terveydenhuollon henkilöistä, tai eri ammattiryhmistä, käyttää stigmatisoivaa kieltä joskus, usein tai lähes aina kohdatessaan lihavan henkilön hoitotilanteessa?
• Kuinka suuri osuus keskeisistä terveydenhuollon toimijoista lihavuuteen liittyen (lääkärit, ravitsemusterapeutit, sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat sekä fysioterapeutit) ei juuri koskaan syyllisty stigmatisoivaan kielenkäyttöön, eli toimivat hyvin asiallisesti?

Tiedämme siis varmuudella, että ongelma on olemassa, mutta emme tiedä miten syvällä se on, ja miten usein sitä esiintyy, tai että miten usein sitä ei esiinny.

Julkisessa keskustelussa nimenomaan terveydenhuollon henkilöitä sukulaisten lisäksi syyllistetään usein häpeäleiman siirtämisestä lihaviin (kts. esimerkiksi Vaakakapina). Varmasti terveydenhuollon asettaminen luupin alle on perusteltua, mutta voi myös kysyä leimaako tällainen keskustelu kaikki terveydenhuollon toimijat lihavia syrjiviksi aivan turhaan. Olisiko aiheellista tuoda välillä esiin, että hyviäkin kokemuksia on, ehkä paljonkin? Uskomme, että on olemassa terveydenhuollon henkilöitä ja toimintamalleja, joissa osataan ottaa lihavuus puheeksi lihavaa henkilö arvostavalla ja asiallisella tavalla, ja jättää puuttumatta lihavuuteen silloin kun se ei ole aiheellista.

Edelliseen liittyen on hyvä tietää, että joissakin muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa terveydenhuollon työntekijät ainakin osittain näyttävät tiedostavan oman lihavuutta stigmatisoivan käyttäytymisensä (Tanneberger 2018, Halvorson 2019). He ovat myös yhtä mieltä siitä, että lihavat potilaat ansaitsevat kunnioittavaa ja ymmärtäväistä hoitoa (Christenson 2020, Thompson 2021).

Yhdeksi keskeisimmiksi hyvän hoidon esteeksi tutkimuksissa on noussut riittämätön tieto. Ammattilaiset ovat myös olleet huolissaan siitä, ettei hoidossa ole mahdollisuus pitkäaikaiseen potilassuhteeseen (Halvorson 2019). Terveydenhuollon henkilökunnalla turhautumisen tunteet lihavuuden hoidossa ovat varsin yleisiä, ja tämä voi osittain selittää stigmatisoivaa käyttäytymistä (esim. Alberga 2019). Lienee selvää, että vallitsevalla kauneusihanteella, median ulostuloilla ja kulttuurilla on myös terveydenhuollon toimijoiden asenteisiin suuri vaikutus.

Lagerblomin kirjallisuuskatsaukseen sisältyneissä tutkimuksissa (pääasiassa havainnoivia poikkileikkaustutkimuksia, ks. työn Taulukko 3), useat ammattilaiset nostivat esille haasteet painon puheeksi ottamisessa. Puheeksi ottamista vaikeuttivat aiheen sensitiivisyys, ammattilaisen epävarmuus omista kyvyistään antaa elintapoihin liittyviä ohjeita tai kommunikointikoulutuksen puute. Valtaosa terveydenhuollon ammattilaisista kokisi häpeäleimaa käsittelevän lisäkoulutuksen hyödylliseksi ja tarpeelliseksi (Thompson 2021).

Ne terveydenhuollon ammattilaiset, jotka eivät olleet saaneet erityisesti lihavuuteen liittyvää koulutusta, olivat todennäköisemmin samaa mieltä tieteellisesti paikkansa-pitämättömien väitteiden kanssa, kuten että painonpudotus vaatii pelkästään itsekuria (Christenson  2020). Tämä viittaa siihen, että lihavuuden monisyistä etiologiaa ja esimerkiksi lihavuuden syntyyn vaikuttavia geneettisiä, hormonaalisia (kylläisyys- ja nälkähormonit), yhteiskunnallisia ym. muita tekijöitä ei vieläkään ymmärretä terveydenhuollossa tarpeeksi syvällisellä tasolla.

Terveydenhuollossa tiedostetaan kuitenkin tänä päivänä se, että oikeanlaisella puheella voidaan vähentää lihavuuteen liittyvää leimaa ja häpeää. Tästä yhtenä esimerkkinä HUS:in, THL:n ja Sydänliiton kanssa yhteistyössä toteutettu: Painon puheeksi ottaminen -opas. Ohessa poimintaa oppaasta:

Paino on henkilökohtainen ja monimuotoinen asia, ei pelkästään terveyskysymys. …  Painosta puhuminen saattaa herättää asiakkaassa syyllisyyttä, häpeää, ärtymystä tai tunteen epäonnistumisesta.

 [Terveydenhuollon henkilöstölle osoitettu käsky]: Pohdi ja arvioi omaa toimintaasi: Miten itse suhtaudun lihavuuteen ja miten se vaikuttaa toimintaani? Lähteekö asiakas vastaanotolta toiveikkain mielin?  – Painon puheeksi ottaminen opas

Muutama vuosi sitten Kanadassa julkaistiin ensimmäisenä maailmassa osana kansallisia lihavuuden hoito-ohjeita terveydenhuollon ammattilaisille suunnattu opas painoon kohdistuvien ennakkoluulojen vähentämisestä. Lisäksi UK:ssa on tuotettu erinomaista materiaalia terveydenhuollon tarpeisiin.

• https://www.hus.fi/tietoa-meista/kehittaminen/hus-hyvinvoinnin-ja-terveyden-edistajana/painon-puheeksi-ottaminen-opas
• Puheeksi ottaminen KH lisämateriaali: https://www.kaypahoito.fi/nix02722

Häpeäleimaan liittyvän koulutuksen ja tietoisuuden lisäksi on selvää, että tarvitaan parempia terveydenhoidon resursseja, jotka mahdollistavat yksilöllisen ja pitkäaikaisen hoitosuhteen. Syyt lihavuuden taustalla ovat moninaiset. Ihmisen biologiset ja psykologiset ominaisuudet yhdessä ympäristön sosiaalisten ja taloudellisten olosuhteiden kanssa tulisi pystyä huomioimaan hoidossa (Käypä Hoito 2021). Lihavat potilaat itse ovat toivoneet etenkin psyykkisen hyvinvoinnin edistämisen huomioimista lihavuuden hoidossa (Rand 2017).

Epäilemme kuitenkin, ettei paraskaan koulutus yksin riitä poistamaan lihavuuden häpeäleimaa terveydenhuollossa. Häpeäleiman nujertamiseksi tarvitaan laajaa koko väestöä kattavaa kulttuurin muutosta, terveydenhuollon henkilöt ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa muun maailman kanssa. Se mitä muussa maailmassa: Instagramissa, Facebooksissa, TikTokissa, TV:ssä, radiossa, printtimediassa ja yleensä populaarikulttuurissa tapahtuu ja ihannoidaan suhteessa ihmisen kehon kokoon ja muotoon, tulee vääjäämättä heijastumaan jatkossakin kaikkiin ihmisiin, myös terveydenhuollon henkilöihin.

Yhteenveto

Näkemyksemme on, että lihavuuden häpeäleimasta on puhuttu ja arvioitu sen vaikutuksia lihaviin henkilöihin aivan liian vähän. Itse asiassa viimeistään nyt on jokaisen, toimipa sitten terveydenhuollossa, somessa tai millä julkisella tai yksityisellä foorumilla tahansa, kiinnittää vakavasti huomiota häpeäleiman vähentämiseksi ja poistamiseksi.

Häpeäleiman vallitsevuudesta ei ole Suomessa seikkaperäistä tutkittua tietoa, ja tämä on iso puute. Häpeäleimaa ei voi kuitenkaan pitää keskeisimpänä lihavien henkilöiden sairaustaakkaa, kuten sydän- ja verisuonisairauksia tai syöpää, aiheuttavana tekijänä.

Lihavuuden häpeäleimasta on kirjoitettu kuitenkin pitkälti yli vuosikymmenen ajan, katso esimerkiksi tämä ansiokas katsaus: Puhl & Heuer 2010. Siksi onkin näin jälkikäteen ajatellen kummallista, miksi häpeäleimaan ei ole aiemmin kiinnitetty laajaa huomiota, ja miten kauan lihavia ihmisiä on joko kiusattu, nimitelty, kohdeltu epäoikeudenmukaisesti tai syrjitty –ilman, että leimaamisen terveydellinen ja eettis-moraalinen vaikutus on nostettu voimalla esiin ja kollektiivisesti tajuttu.

Häpeäleiman poistaminen on pitkälti myös tasa-arvokysymys. Kiitämme tässä suhteessa kaikkia tahoja, jotka ovat ryhtyneet tekemään työtä häpeäleiman poistamiseksi.

Kirjallisuus, häpeäleima

Li Y, Lv MR, Wei YJ, Sun L, Zhang JX, Zhang HG, Li B. Dietary patterns and depression risk: A meta-analysis. Psychiatry Res. 2017 Jul;253:373-382. doi: 10.1016/j.psychres.2017.04.020.

Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 05.09.2022. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

The Obesity Society. Potential Contributors to Obesity Infographic. 2015.

Pavela G, Yi N, Mestre L, Lartey S, Xun P, Allison DB. The associations between relative and absolute body mass index with mortality rate based on predictions from stigma theory. SSM Popul Health. 2022 Aug 10;19:101200.

Puhl RM, Heuer CA. Obesity stigma: important considerations for public health. Am J Public Health. 2010 Jun;100(6):1019-28.

Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, Eckel RH, Ryan DH, Mechanick JI, Nadglowski J, Ramos Salas X, Schauer PR, Twenefour D, Apovian CM, Aronne LJ, Batterham RL, Berthoud HR, Boza C, Busetto L, Dicker D, De Groot M, Eisenberg D, Flint SW, Huang TT, Kaplan LM, Kirwan JP, Korner J, Kyle TK, Laferrère B, le Roux CW, McIver L, Mingrone G, Nece P, Reid TJ, Rogers AM, Rosenbaum M, Seeley RJ, Torres AJ, Dixon JB. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med. 2020 Apr;26(4):485-497

Wu YK, Berry DC. Impact of weight stigma on physiological and psychological health outcomes for overweight and obese adults: A systematic review. J Adv Nurs. 2018 May;74(5):1030-1042. doi: 10.1111/jan.13511.

Kirjallisuus, puheeksiottaminen

Alberga AS, Nutter S, MacInnis C, Ellard JH, Russell-Mayhew S. Examining Weight Bias among Practicing Canadian Family Physicians. Obes Facts. 2019;12(6):632-638. doi:10.1159/000503751

Christenson A, Torgerson J, Hemmingsson E. Attitudes and beliefs in Swedish midwives and obstetricians towards obesity and gestational weight management. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):755. doi:10.1186/s12884-020-03438-1

Gailey, J. A., & Harjunen, H. (2019). A cross-cultural examination of fat women’s experiences : Stigma and gender in North American and Finnish culture. Feminism and Psychology, 29(3), 374-390. https://doi.org/10.1177/0959353518819582

Halvorson EE, Curley T, Wright M, Skelton JA. Weight Bias in Pediatric Inpatient Care. Acad Pediatr. 2019;19(7):780-786. doi:10.1016/j.acap.2019.02.005

Lawrence BJ, Kerr D, Pollard CM ym. Weight bias among health care professionals: A systematicreview and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2021;29:1802-1812.

Puhl RM, Heuer CA. Obesity stigma: important considerations for public health. Am J Public Health. 2010 Jun;100(6):1019-28

Rand K, Vallis M, Aston M ym. ”It is not the diet; it is the mental part we need help with.” A multilevel analysis of psychological, emotional, and social well-being in obesity. Int J Qual Stud Health Well-being 2017;12:1306421

Remmert JE, Convertino AD, Roberts SR, Godfrey KM, Butryn ML. Stigmatizing weight experiences in health care: Associations with BMI and eating behaviours. Obes Sci Pract. 2019;5(6):555-563. doi:10.1002/osp4.379

Tanneberger A, Ciupitu-Plath C. Nurses’ Weight Bias in Caring for Obese Patients: Do Weight Controllability Beliefs Influence the Provision of Care to Obese Patients?. Clin Nurs Res. 2018;27(4):414-432. doi:10.1177/1054773816687443

Thompson N, Adams EL, Tkacz Browne N, Bean MK. Pediatric Surgery and School Nurse Attitudes Regarding Children with Obesity. J Pediatr Nurs. 2021;59:75-80. doi:10.1016/j.pedn.2021.01.007