Perjantaisessa Iltasanomissa oli emeritusprofessori Antti Aron haastattelu, jossa on hän teilaa karppauksen diabeetikoiden hoidossa. En ole keskustellut Aron kanssa hän käsityksistään karppauksesta, mutta olen lukenut hänen kirjoituksen lääkäreille tarkoitetussa Diabetes ja lääkäri -lehdessä ja toisen Terveyskirjastossa. Aro on pitkäaikainen entinen THL:n tutkija, jonka tieteelliset meriitit ovat laajat. Aro ei pidä karppauksesta.
Vaikka yritin ohittaa asian olan kohautuksella, jää Aron kommentit vaivaamaan minua. Kommenteissa on mielestäni väärä kaiku ja niiden painoarvo tavalliselle ihmiselle sekä ”riviasiantuntijalle” on liian suuri ohitettavaksi.
Aron argumentit
Antti Aro esittää neljä pääargumenttia:
- Lyhytaikainen painonmuutos häiritsee sokeritasapainoa
- Aterianjälkeistä verensokeria tärkeämpää on, että ympärivuorokautinen verensokeri on kunnossa
- Tyydyttynyt rasva vähentää insuliiniherkkyyttä
- Väestötutkimuksissa hiilihydraatteja tyydyttyneellä rasvalla korvaavat sairastuvat sydän- ja verisuonitauteihin
Aro siis vihjaa, vaan ei sano kylläkään suoraan, että karppaus johtaa lyhytaikaisempiin painonmuutoksiin.
Käsittelen nämä neljä argumenttia erikseen ja täydennän muulla relavantilla tiedolla. En käsittele lainkaan tilannetta tyypin 1 diabeteksen osalta, koska satunnaistettuja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia aiheesta ei ole. Keskityn tyypin 2 diabetekseen. Iltasanomissa puhuttiin erittelemättä diabeteksesta.
”Häiritsee verensokeria ja ympärivuorokautinen sokeri on tärkeintä*” (1-2)
Onko yht’äkkiä käynyt niin, että verensokerin lasku onkin diabeetikolle haitallista?
Painonpudotus laskee verensokeria. Tätä ei voi laskea diabeetikon kohdalla häiriöksi vaan juurikin hoidon todelliseksi tavoitteeksi. Painonpudotuksen tavoite on aina pysyvä tulos, mutta ruokavaliohoito onnistuu valitettavan harvoin. Vähärasvaisella tai suosituksen mukaisella ruokavaliolla epäonnistutaan aivan yhtä usein kuin vähähiilihydraattisella.
Ei voi väittää, että karppaajien onnistumisprosentti tai verensokeri vaihtelu olisi huonompi.
Muutamien kuukausien mittaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa on havaittu, että vähähiilihydraattinen ruokavalio ei aiheuta yhtään lyhytkestoisempaa painonpudotusta kuin suositusten mukainenkaan. Mitään erityisiä verensokerihäiriöitä, kuten hypoglykemioita tai korkeaa paastoverensokeria ei ole havaittu. Todisteena tästä useita laadukkaita satunnaistettuja tutkimuksia nielleet meta-analyysit (Kirk et al. 2006 ja Kodoma et al. 2008).
2 vuoden uusi karppaustutkimus Ruotsista
Toistaiseksi kaikkein pitkäkestoisin karppaustutkimus tyypin 2 diabeetikoilla on tehty naapurimaassamme Ruotsissa, ja vielä ns. perusterveydenhuollossa ilman erikoislääkäreiden ja massivisten ryhmätapaamisohjelmien sekä resurssien apua. Tutkimus kesti kaksi vuotta. Pitkäaikaiset verensokeriarvot (eli HbA1c) olivat tilastollisesti merkitsevästi paremmat karppaajilla, ja paastoverensokeri oli sama.
Ruotsalaistutkimuksessa oli erityisen merkille pantavaa, että insuliinia käytti suuri osa koehenkilöistä ja, että tyydyttyneen rasvan määrä ei pyydetty kontrolloimaan (sai syödä vapaaasti). Karppaus hävinnyt millään mittarilla suositusten mukaiselle ruokavaliolle.
Brittien diabeteksen hoitosuositus
Brittien tyypin 2 diabeteksen hoidossa yhdeksi keskeisimmäksi tavoitteeksi mainitaan verensokerin laskemisen (Evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes, 2011):
”The total amount of carbohydrate consumed is a strong predictor of glycaemic response and monitoring total carbohydrate intake, … , remains a key strategy in achieving glycaemic control. (A)”
Ruotsin diabetessuositus
Ruotsin viranomaiset (Social Styrelsen) teettivät vuonna 2011 systemoidun kirjallisuuskatsauksen diabeetikoille sopivasta ja terveellisestä ruokavaliosta. Lopputulos? Oikein toteutettu karppaus on ihan yhtä terveellinen tapa kuin ”entinen” suositusten mukainen ruokavalio tai Välimeren ruokavalio. Verensokerin osalta systemoituun katsaukseen perustuvassa suosituksessa todetaan:
””Det finns ett vetenskapligt stöd för att måttlig lågkolhydratkost (30–40 E% kolhydrater) ger viktreduktion och påverkar blodfetter och långtidsblodsocker (HbA1C) positivt.”
Suomalaisessa diabeteksen Käypä Hoidossa karppauksella ei ole tunnustettua asemaa, eikä myöskään Diabetesliiton suosituksessa.
Yhdysvaltojen diabetesliiton ADA:n teettämä systemoitu kirjallisuuskatsaus uusista ruokavaliotutkimuksista
Vuoden 2011 lopussa julkaistiin kattava Yhdysvaltojen diabetesliiton (ADA) teettämä kirjallisuuskatsaus, jonka mukaan mikään ruokavalio ei ole selkästi parempi kuin muut diabeteksen hoidossa. Tässä kirjallisuuskatsauksessa oli myös sellaisia tutkimuksia, joissa ei ollut laihdutustarkoitusta. Vähähiilihydraattinen ruokavalio sai ihan yhtä puhtaat paperit kuin muutkin ruokavaliot, ja joiltakin osin oli parempi kuin voimassa olevien suosituksien mukainen ruokavalio.
Myös ei-diabeetikoilla tehdyt vähintään kaksi vuotta kestäneet tutkimukset ovat osoittaneet yhtä hyvää painonpudotustehoa, ei suinkaan lyhytaikaisempaa tulosta kuin suositusten mukaisella ruokavalioilla (kuvasarjani).
6 vuoden uusi karppausseuranta NEJM:ssä
Aivan hiljaittain on julkaistu toistaiseksi pitkäkestoisin avoin seuranta Shai’n alkuperäisestä karppaustutkimuksesta (Schwarzfuchs & Golan 2012). Tässä kuuden (6) vuoden seurannassa karppaajat ja vähärasvaista ruokavaliota noudattavat pärjäsivät kutakuinkin yhtä hyvin painonpudotuksen suhteen. Edes paljon pelätty kolesteroli ei noussut yhtään korkeamalle karppaajilla. Itseasiassa päinvastoin: kokonaiskolesterolin ja HDL:n suhde (paras sydäntaudin ennustaja) oli alhaisin karppaajilla (kuva alla). Tutkittavilla ei ollut pääsääntöisesti diabetesta.
6 vuoden tulokset karppaustutkimuksesta (Schwarzfuchs & Golan 2012)
Tutkijat päättelevät:
”In conclusion, a 2-year workplace intervention trial involving healthy dietary changes had long-lasting, favorable postintervention effects, particularly among participants receiving the Mediterranean and low-carbohydrate diets, despite a partial regain of weight.”
”Tyydyttynyt rasva häiritsee insuliniherkkyyttä” (3)
Tätä asiaa on käsitellyt jo aiemmin karppausta koskevassa kirjoitussarjassani osassa 3. Esitän tässä, että karppaajilla insuliinisensitiivisyys saattaa jopa parantua. Tyydyttynyt rasva ei myöskään lisää väestötutkimuksissa diabeteksen riskiä. Sen sijaan runsas hiilihydraattien saanti ja samanaikainen tyydyttyneen rasvan runsas käyttö on huono kombinaatio.
Oikeat karppaustutkimukset
Amerikkalaisessa tutkimuksessa käytetiin tiukkaa karppausta (<60 g HH/pv) jossa oli paljon (tyydyttynyttä) rasvaa. Vertailuruokavaliona oli suositusten mukainen runsaasti (180 g) hiilihydraattia sisältävä laihdutusruokavalio. Tutkimus kesti 11 viikkoa. Molemmat ryhmät laihduttivat 7 % painostaan, mutta karppaajilla parani enemmän insuliinisensitiivisyys sekä maksassa että koko kehossa. Insuliinisensitiivisyyttä tutkittiin kultaisella standardilla eli euglykeemisellä clamp -tekniikalla. Mikään sokeriaineenvaihduntamuuttuja ei muuttunut huonompaan suuntaan vähähiilihydraattisella ruokavaliolla (vs. vähärasvainen). (Kirk et al. 2009)
HC= vähärasvainen, LC=vähähiilihydraattinen. HISI= maksan insuliinisensitiivisyys. Kirk et al. 2009
Vähähiilihydraattinen ruokavalio tehosti sekä maksan että muiden kudosten sokerin käyttöä (Ra) euglykeemisen clampin aikana. Kirk et al. 2009
En löytänyt muita euglykeemistä clamp’iä käyttänyttä satunnaistettua karppaustutkimusia.
Lokakuussa 2012 ilmestyneessä avoimessa tutkimuksessa lievästi hiilihydraattinen ruokavalio paransi insuliinisensitiivisyyttä mitattuna paastoverensokerin ja -insuliinin avulla (HOMA-IR) (Haimato et al. 2012). Tässä tutkmuksessa munuaisten toiminta elpyi myös (albumiiniuria väheni 52 %).
Kodaman meta-analyysi karppauksesta diabeetikoilla
Alussa referoimani Kodaman meta-analyysissä päädyttiin siihen, että insuliinisensitiivisyys huononee kun hiilihydraattien osuus ruokavaliossa kasvaa. Siis aivan päinvastoin kuin Aro (ja niin moni lääkäri edelleen Suomessa) esittää.
”Our findings suggested that replacing fat with carbohydrate could deteriorate insulin resistance”
Tyydyttyneen rasvan vaikutus insuliiniherkkyyten kun ei karpata
On totta, että kun hiilihydraatteja annetaan runsaasti tyydyttynyt rasva samanaikaisesti saattaa heikentää insuliiniherkkyyttä. Tästä on muutamia pieniä tutkimuksia (Micha & Mozaffarian 2011, taulukko 5). Mutta tällöin ei enää puhuta karppauksesta, vaan siitä, että tyydyttyneen rasvan määrää lisätään (PUFA:n ja MUFA:n kustannuksella) ilman hiilihydraattien vähentämistä.
”Thus, some evidence from short-term RCTs suggests that SFA consumption in place of MUFA may worsen glucose-insulin homeostasis, especially among individuals predisposed to insulin resistance.”
Michan ja Mozaffarian katsauksesta uupui suurimmat tutkimukset aiheesta.
Nämä tutkimukset ovat 5-50 kertaa suurempia kuin katsauksessa mukana olleet pienet tutkimukset. Jebb et al. (2010) todisti suurehkossa (n=548) puolen vuoden tutkimuksessa, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen joko hiilihydraateilla tai kertatyydyttymättömällä rasvalla ei paranna insuliinherkkyyttä (laadukkaaksi menetelmäksi luokiteltavalla IVGTT -menetelmällä mitattuna). Tämä on tietääkseni suurin yksittäinen tutkimus insuliinisensitiivisyyden, rasvan ja hiilihydraattien yhteispelistä.
”This study did not support the hypothesis that isoenergetic replacement of SFAs with MUFAs or carbohydrates hasa favorable effect on IS (insulin sensitivity).”
Myöskään suurehkossa (n=417) eurooppalaisessa LIPGENE -tutkimuksessa tyydyttyneen rasvan saannin vähentäminen ei vaikuttanut insuliinisensitiivisyyteen metabolisesta oireyhtymästä kärsivillä puolessa vuodessa ( Tierney AC et al. 2010).
”There was no effect of reducing SFA on IS (insulinsensitivity) in weight-stable obese MetS subjects”
Etenevät väestötutkimukset
Kaikki edellä olevat tutkimukset ovat olleet lyhytkestoisia. Etenevät väestötutkimukset valaisevat pitkän aikavälin tilannetta.
Etenevissä väestötutkimuksissa ei ole saatu näyttöä siitä, että tyydyttynyt rasva lisää diabeteksen riskiä (Micha & Mozaffarian 2011). Näidenkään tutkimusten valossa tyydyttynyttä rasvaa ei voi surutta kyykyttää.
Etenevien väestötutkimuksien mukaan tyydyttyneen rasvan saanti ei liity tyypin 2 diabeteksen ilmaantumiseen (Micha & Mozaffarian 2011)
”Hiilihydraatteja tyydyttyneellä rasvalla korvaavat sairastuvat sydän- ja verisuonitauteihin” (4)
Esitän, että väite on osittain totta, mutta havainto saattaa selittyä enemmän runsaalla lihavalmisteiden käytöllä kuin tyydyttyneellä rasvalla.
Tämä väite pohjautuu käsittääkseni eteneviin väestötutkimuksiin, joista kirjoitin vähähiilihydraattista ruokavaliota koskevassa kirjoitussarjani osassa 4. On todellakin useita tutkimuksia, joissa hiukan keinotekoisesti muodostettu karppausmalli (eläinkunnan rasvaa ja -proteiinia paljon) liittyy useiden sairauksien syntyyn. Tosin ollaanpa tarkkoja, kyse ei ole vain eläinrasvasta vaan todellakin myös eläinproteiinista.
Minun tulkintani on näistä tutkimuksista on erilainen: lihavalmisteisiin, kermaan, voihin, juustoihin ja kananmuniin painottuva ruokavaliomalli on huono, ei ole niinkään kyse tyydyttyneestä rasvasta. Keinotekoisen karppausmallin huonot vaikutukset terveyteen saattaa selittää voi, kerma ja punainen ja prosessoitu liha. Lue alla oleva diasarja niin tiedät mitä tarkoitan. Karppausruokavalio, joka painottuu kasviksiin, marjoihin, hedelmiin, pähkinöihin, siemeniin, kalaa, maitotaloustuotteisiin ja siipikarjan lihaan ei ole terveydelle huono, vaan päinvastoin. Siinä voi olla enemmän tyydyttynyttä rasvaa kuin suositellussa ruokavaliossa.
Kuten huomasit, jostain kumman syystä lihavalmisteet liittyvät useiden sairauksien riskiin mutta maitotaloustuotteet ei niinkään. Mielestäni tämä tarkoittaa, että etenevien väestötutkimuksien tuloksia ei voi redusoida pelkkää tyydyttynyttä rasvaa koskevaksi. Lisäksi tyydyttyneen rasvan saanti lihavalmisteista saattaa vaikuttaa aivan eri tavalla kuin maitotaoustuotteiden tyydyttynyt rasva. Mieltä vaivaavaa, eikö totta?
Lisäksi vuonna 2009 pohjoismainen tutkijaryhmä ryyditettynä THL:n omilla tutkijoilla osoitti, että useiden etenevien väestötutkimuksien yhdistetyssä analyysissä (pooled analysis) tyydyttyneen rasvan vaihtaminen höttöhiilareihin on joko neutraali sydänkuolemien kannalta tai jopa vähäisesti haitallista sydänkohtausten kannalta. Kääntäen, höttöhiilareiden korvaaminen tyydyttyneellä rasvalla ei näyttäisi lisäävän sydäntautikuolleisuutta (Jakobsen et al. 2009).
Pari lisäseikkaa
Karppauksen jatkuvan lyyttäämisen ymmärtäisi, jos suorissa vertailevissa tutkimuksissa pitkään suositeltu ruokavalio olisi jotenkin osoittautunut ylivoimaiseksi. Mutta kun ei ole.
Tästä on esimerkkinä äskettäin ennenaikaisesti tehottomana keskeytetty Look Ahead -tutkimus. Yhdentoista vuoden satunnaistettu ja yli 5000 koehenkilöä sisältänyt Look Ahead’in suositusten mukainen ruokavalio ei tuonut mitään sydänetua tavanomaiseen ruokavalioon verrattuna. Tässä tutkimuksessa oli vain tyypin 2 diabeetikoita, joiden sydäntapahtumia pyrittiin estämään liikunnalla, laihduttamisella ja suositusten mukaisella ruokavaliolla. Siis sillä samalla kaavalla jolla suomalaisessa DPS-tutkimuksessa ja jenkkien DPP:ssä voitiin siirtää diabeteksen puhkeamista. Lue Look Ahead -tutkimuksesta täältä.
Viime kuukausina olen kirjoitellut tulehduksesta ja ravinnosta. Tyydyttynyt rasva lisää matala-asteista tulehdusta, ainakin ateriakokeissa. Sen sijaan kasviöljyt eivät lisää. Myös hiilihydraatit lisäävät tulehdusta. Näyttää siltä, että polyfenolit ja muuta marjojen ja hedelmien tehoaineet (esim. kuidut) ovat tehokkaita estämään tyydyttyneen rasvan ja hiilihydraattien inflammaatiovaikutuksia.
Ruokavalio on kokonaisuus, jossa keskeisin rooli on kasviksilla, marjoilla ja hedelmillä.
Lopuksi
Mielestäni Antti Aron haastatteluun perustuvaa juttua leimaa sama ongelma, joka on leimannut viranomaisjohtoista ravitsemusvalistusta viimeiset vuosikymmenet. Useat ruokavalion terveellisyyteen liittyvät kysymykset pyritään kutistamaan kysymyksiksi rasvan laadusta. Ymmärrän asiaa hiukan sitä kautta, että kansakunnan kokonaiskoleterolin lasku on pysähtynyt.
Nyt kun karppausboomi on ohi ja on yhtä trendikästä dissata karppausta kun vuosi sitten oli sitä kokeilla, tällaisille jutuille on hyvä tilaus markkinoilla. Asiantuntijat, hoitajat ja lääkärit, jotka seuravat vain pintapuolisesti ravitsemustutkimusta, menevät retkuun ja uskovat nämä jutut pilkkuja myöten. Karppaus päätyy unholaan, ja se hyvä mitä sillä oli annettavana unohdetaan.
En usko, että karppaus mitenkään ratkaisee diabeteksen hoitoa tai lihavuusongelmaakaan. Se vain on oikein toteutettuna fiksu ja terveellinen ratkaisu osalle ihmisistä. Mutta uskaltaako sitä kiltimpi ihminen potilaalleen suosittaa, jos ylhäältä tällä tavalla räyhätään?
Meillä ei mahdollisuutta liikkua eteenpäin ja saavuttaa jotain merkittävää, jos emme laske irti menneestä.
Harmittaa.
Ps. Kasviöljyt ovat todellakin terveellisiä ja niitä pitää suosia.
Ps2. Ravitsemusterapeutti Eliina Aro kirjoitti Diabetes ja Lääkäri -lehteen osittain samoista uusista tutkimuksista ja suosituksista joita edellä referoin.
*) otsikkoon lyhennetty alkuperäiset väitteet
Teemaan liittyviä muita kirjoituksiani
(Mieli)kuvia karppauksesta
Yhteenveto ravinnon rasvoista