Voisiko rasvakirjoitussarja olla valmis ilman pientä vilkaisua paljon esillä olleisiin klassikoihin?

Suomalaiset tutkijat ja terveysvaikuttajat ovat ylpeitä maassamme tapahtuneesta  miesten  80 % sydänkuolleisuuden laskusta (naisilla vastaava luku 60 %) (Vartiainen et al. 2010). Ja syystäkin, edistys on ollut huimaa. Vuoden 2008 tilastojen mukaan Suomi  hipoo sydänkuolleisuussa jo EU:n keskiarvoa, tosin itäisten Euroopan maiden pienellä ”avustuksella” (OECD 2010).

Yhdeksi keskeiseksi selittäjäksi varsin usein mielletään Pohjois-Karjala -projekti ja sen myötä alkanut koko kansan kattavan valistuskampanja. Kampanjoinnin myötä tyydyttyneen rasvan määrä on  vähentynyt tasosta 22 E % tasolle 12-13 E % (Vartiainen et al. 2010). Lisäksi tupakoinnin vähentyminen ja vähentynyt suolan käyttö tulee usein mainituksi. Pari esimerkkiä siitä, miten Pohjois-Karjala-projekti yhdistetään suomalaisten sydänterveyden parantumiseen.

• Terveyskirjasto: ”Pohjois-Karjala-projektista 1970-luvulla alkaneet ponnistelut ovat vähentäneet suomalaisten työikäisten sydäntautikuolleisuutta hurjat 80 %”
• Helsingin sanomat: ”Ilman terveydenhuollon Pohjois-Karjala-projektia Suomessa olisi kuollut 1970-luvulta lähtien noin neljännesmiljoona ihmistä enemmän kuin on kuollut. Suomalaiset ovat myös saaneet lisää elinaikaa keskimäärin kymmenen tervettä ikävuotta”

Mutta mikä on Pohjois-Karjala -projektin ja sitä seuranneen terveysvalistuksen, Keys’n Seitsemän maan tutkimuksen sekä Finriski -tutkimuksien tieteellinen selitysarvo?

Seitsemän maan tutkimus

Ensimmäisenä näistä käynnistyi 1950 -luvulla Seitsemän maan tutkimus. Ancel Keys’ osoitti kansakuntien kolesterolitasoja vertailemalla, että maissa joissa oli korkea kolesteroli oli myös korkea kuolleisuus. Myöhemmin on osoitettu, että Keys poimi julkaisemaansa tutkimukseen lähinnä sellaisia maita, jotka sopivat kuvaan. Tosin myös selitti, ihan asiallisesti miksi hän poimi juuri nämä tutkimukset. Täydellisempi analyysi useampien maiden keskiarvoista ei tue täysin Keys’n havaintoja (Henry Blackburn 1999, Ravnskov 2002).Vuonna 1994 julkaistu länsimaita koskeva ekologinen tutkimus toisaalta puoltaa Keys’n havaintoja (Law et al. 1994). (Tämä kappale korjattu 1.6.2013)

Seitsemän maan tutkimus oli yhdistelmä eteneviä väestötutkimuksia, poikkileikkauksia ja eri maita koskevat vertailut olivat pääasiallisesti ekologisia korrelaatioita. Ekologisessa korrelaatioissa verrataan eri väestöjen keskiarvoja. Ekologisella tutkimuksella voidaan luoda lähinnä tutkimushypoteesejä -ei todistaa niitä oikeaksi. Oikeaksi todistamiseen tarvitaan kliinisiä interventioita, joissa tutkitaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta -tason 1 tutkimuksia (kts. kuva). Kaikkein vahvimpia ovat näiden tutkimuksien meta-analyysit  (esim. Hooper et al. 2011 ja Ramsden et al. 2010).

Lainaan tähän vielä viime aikojen kovia tutkijoita. Ravitsemusterapeutti Lee Hooper meta-analyysin johdannossaan:

The Seven Countries Study compared CHD mortality in 12000 men aged 40-59 in seven countries and found positive correlations between CHD mortality and total fat intake in 1970, then in 1986 between CHD mortality and saturated fat intake (Keys 1986, Thorogood 1996). … However, recent systematic reviews of the observational data have not confirmed these early studies. …. Observational studies are potentially powerful at providing associations between dietary factors and cardiovascular risk, but the scale of measurement error is such that detecting such effects may be difficult. Thus intervention studies are needed to clarify cause and effect, to ensure that confounding is not either hiding or generating true relationships. Trials also directly address the issue of whether altering dietary fat in adults is helpful in reducing the risk of cardiovascular diseases in the general population and in those at high risk. It is essential that intervention trials form the basis of evidence based practice in this area.”

Apulaisprofessori Dariush Mozaffarian ja Renate Micha Harvardista (Saturated Fat and Cardiometabolic Risk Factors, Coronary Heart Disease, Stroke, and Diabetes: a Fresh Look at the Evidence):

Advances in nutritional science in the last two decades now provide a substantial body of evidence to answer these questions (Fig. 1). These include well-conducted randomized controlled trials (RCTs) of SFA nutrient substitutions and multiple risk pathways as endpoints, including multiple lipid and also non-lipid risk factors (rather than only TC and LDL-C); and large prospective cohort studies and meta-analyses of RCTs of SFA consumption and clinical disease endpoints, that provide more direct evidence for effects on disease compared with changes in risk factors alone. Given the complementary strengths and limitations of these newer research paradigms, conclusions can be considered most robust when studies from each paradigm provide concordant evidence for health effects of SFA consumption. Together these research advances provide much stronger evidence for causal inference than data from prior available ecologic studies, limited metabolic studies, and animal experiments.

Kuten rasvatutkijoiden elitti toteaa Seitsemän maan tutkimus, tai muut havoinnoivat tutkimukset,  eivät ole tieteellisesti pätevä selitysmalli syy-yhteyksille.

Pohjois-Karjala -projekti

Pohjois-Karjala -projekti oli uraa uurtava projekti. Kuten nimikin sanoo se ei ollut ensisijaisesti tutkimus, vaan projekti. Projektin sanomia vyörytettiin paitsi paikallisesti Pohjois-Karjalassa myös valtakunnallisessa TV:ssä. Tupakointiin, voin korvaamiseen margariinilla ja öljyillä, suolan käytön vähentämiseen sekä kasvisten, marjojen ja hedelmien käytön lisääntymiseen kiinnitettiin huomiota.

Tulokset olivat hyviä. Sydänkuolleisuus ja -sairastuvuus lähtivät vähenemään Pohjois-Karjalassa ja koko maassa. Tosin sydänkuolleisuuden väheneminen oli tilastojen mukaan alkanut jossain määrin jo ennen projektin alkua.

Pohjois-Karjala -projekti oli avoin, satunnaistamaton, multifaktoriaalinen terveysvalistuskampanja. Tutkijat itse kutsuvat sitä nimellä ”community-based intervention”. Lääketieteellisen evidenssin arvoasteikolla se kuuluu vihreän ja punaisen evidenssin välimaastoon tasolle 4 (kts. kuva).

Viime vuonna A-Talk -ohjelmassa keskusteltiin Pohjois-Karjala -projektista ja sen todistusarvosta. Tällä videolla, kohdassa 8.55-12.30 Pekka Puska, Mikael Fogelholm, Kari Salminen ja Taija Somppi kertovat mielipiteensä Pohjois-Karjala -projektista ja sen merkityksestä suhteessa uusin meta-analyyseihin (verrattuna väestö- ja päätetapahtumatutkimuksiin). Kaikki ovat yhtä mieltä, että Pohjois-Karjala projekti ei ole tieteellisesti pätevä selitys suomalaisten sydänterveyden alentumiselle.

Finriski -tutkimus

Finriskissä on kyse toistettujen poikkileikkausväestötutkimuksien vertailusta. Toistaminen osin helpottaa poikkileikkauksiin liittyvää harhaisuutta, mutta se ei pese tutkimusta puhtaaksi virhelähteistä. Sillä on vaikeaa selittää muutoksien syy-yhteyksiä. Poikkileikkaustutkimukset eivät vedä vertoja prospektiivisille väestötutkimuksille, koska jokaisessa poikkileikkauksessa seurataan eri ihmisiä. Lääketieteellisen evidenssin arvoasteikolla Finriski kuuluu poikkileikkaustutkimuksena vihreän ja punaisen evidenssin välimaastoon tasolle 4 (kts. kuva).

Suomessa ei tietääkseni ole tehty sydän- ja verisuonitauteihin keskittyvää kattavasti useita maantieteellisiä alueita, ja terveitä henkilöitä seuraavaa prospektiivista väestötutkimusta. Tällaisia ovat esim. Harvardin Sairaanhoitaja ja Terveydenhuollon ammattilaisia koskevat kohortit.

Finriski -tutkimuksessa havaitun kokonaiskolesterolitason muutoksen ja havaitun sydänkuolleisuuden välisistä yhteyksistä olen kirjoittanut erillisen kirjoituksen. Se löytyy tästä.

Yhteenveto

Tieteellisen mittapuun mukaan Seitsemän maan tutkimus, Pohjois-Karjala -projekti ja Finriski –tutkimuskaan eivät täytä tieteellisen näytön kriteereitä syy-yhteyksistä. Fakta on silti, että sydänkuolleisuutemme on vähentynyt jyrkästi. Tieteellisen evidenssin hierarkia lienee terveyden parantumiseen nähden kuitenkin hieman toissijaista 🙂

[poll id=”49″]

PS. Ellei suunnitelmat muut seuraavaksi on vuorossa jonkinmoinen yhteenveto näistä syksyn rasvakirjoituksista