Back to 60’s
1960- luvulla luotiin pohja sille, miltä nykyinen rasvapolitiikka -ja kauppojen rasvalevite hylly näyttää. Jo silloin meidänkin perheessä siirryttiin margariiniin. Margariinin mainonta oli jo kovassa vauhdissa, kuten Apu -lehdestä kopiotu mainos osoittaa.
Margariinimainos 1963 Apu-lehdessä
”Tämä on tiedetty jo 1960 -luvulta lähtien”. Tämä on se kommentti, jonka esim. Antti Aro, Matti Uusitupa, Pekka Puska, Erkki Vartiainen, Petri Kovanen ja Timo Strandberg esittävät korostaessaan tyydyttyneen rasvan vaaroja. Mitä erikoista oikeastaan tutkittiin tai opittiin 1960 -luvulla? Mitä nämä tutkimukset osoittivat, miten ne oli tehty ja mitkä olivat niiden vahvuudet ja heikkoudet?
Ristiretki 2000 -luvulle
Jotta 60- luvulla julkaistujen tutkimuksen todellisen arvon ravitsemustieteessä voi ymmärtää on pakko kerrata ja virkistää 2000 -luvun tapahtumat.
Viime vuonna rasvakeskustelu oli kiihkeää maailmanlaajuisesti. Kytevän keskustelun herätti liekkeihin tunnettujen rasvatutkijoiden Ronald Kraussin ja Frank Hu’n tutkijaryhmän meta-analyysi arvostetussa American Journal of Clinical Nutrition -lehdessä (Siri-Tarino et al. 2010). Hieman aiemmin oli tehty kaksi samaa osoittavaa meta-analyysiä, jotka olivat laittaneet jo rasvakeskustelun kytemään (Skeaff & Miller J. 2009 ja Mente et al. 2009). Tarvittiin arvovaltaiset tutkijat arvostetussa lehdessä, ennekuin jo aiemmin tunnettu asia nousi mediaan.
Oheinen kuva kuva kertoo sekä Siri-Tarinon että Skeaff&Millerin meta-analyysien tulokset (klikkaa suuremmaksi). Kaikki nämä tutkimukset ovat kaikille avoimina julkaistuja.
Yllä olevia kuvia tutkiessa havaitaan, että ”pallukat” ovat hyvin lähellä pystyviivaa (numero yhtä) ja luottamusvälit (eri pituiset poikkiviivat) ylettyvät yhden molemmin puolin (1=riski ei muutu/on sama). Mitä lähempänä pallukat ovat yhden pystyviivaa ja mitä enemmän luottamusvälit ovat nollaviivan molemmin puolin sitä selvemmin on kyse nollatuloksesta -eli yhteyttä tyydyttyneen rasvan saannilla ja sepelvaltimotaudilla ei ole. Eli suuri tyydyttyneen rasvan saanti ei selitä sepelvaltimotautia, eikä myöskään sen vähäinen saanti ennusta sepelvaltimotaudin puuttumista.
Pelkkä tyydyttyneen rasvan vähentäminen ei vähennä sydänsairauksien riskiä
Siri-Tarinon meta-analyysiin on kohdistettu kritiikkiä. Yksi keskeinen kriitikin aihe Siri-Tarinon meta-analyysiä kohtaan Suomessa oli tulosten vakiointi LDL -kolesterolilla (pestiin pois tyydyttyneen rasvan vaikutus LDL:ään) (Schwab & Uusitupa 2011). Tämän tutkijat todella tekivät, mikä kuulostaa älyttömältä! Mutta kritiikin myötä Siri-Tarino ym. analysoivat tulokset uudestaan myös ilman LDL -kolesterolin vakiointia ja tulokset säilyivät silti samana (Siri-Tarino et al. 2010, kirjevaihtoa tutkijoiden ja kriitikoiden välillä). Tältä osin kritiikki on aiheeton.
Toinen keskeinen kritiikin aihe on kohdistunut tutkimuksen luonteeseen eli siihen, että analysoidut tutkimukset ovat ravitsemustieteen hierarkiassa toiseksi parhaita eikä parhaita. Parhaita ovat ns. satunnaistetut päätetapahtumatutkimukset, joissa tutkitaan sairastumisia ja kuolemia kliinisissä interventioissa (muutetaan ruokavaliota ja lasketaan sairastumiset).
Tätä paradigma -luokan kritiikkiä lukuunottamatta tuloksia pidetään maailmanlaajusisesti luotettavina.
Ok. Tämä väestötutkimuksista. Nyt niihin kaikkiin kovimpiin ja todistusarvoltaan vakuuttavimpiin tutkimuksiin eli kukkulan huipun satunnaistettuihin sairastuvuus- ja kuolleisuustutkimuksiin. (Jos olet sekaisin tutkimushierarkian asteikossa, vilkaise välillä tätä kuvaa, tähän mennessä on käsitelty kohta 2 nuolen vihrellä osalla)
Viime vuonna Siri-Tarinon meta-analyysin jälkeen Harvardin tutkijat julkaisivat oman meta-analyysin pikavauhtia nopeisiin julkaisuihin erikoistuneen tiedelehden PLoS Medicine -sivuilla (Mozaffarian et al. 2011). Tämän lehden erikoisuus on tosiaan se, että lehti julkaisee artikkeleita, joiden julkaisusta maksaa tutkija itse (tai hänen valtio, laitos, sponsori tms.) ja, että julkaisuja voi vapaasti levittää ja kopioida ilman tekijänoikeusrajoitteita (Eisen et al. 2004). Sinänsähän tämä oli erikoinen veto Harvardin tutkijoilta kuten Mozaffarian, koska he ovat tottuneet saamaan läpi rasvajulkaisunsa arvostetuimmassa yleislääketieen lehdessä NEJM:issä. Alla joka tapauksessa kuvaleike tästä tutkimuksesta.
Tutkimuksessa havaittiin, että kun tyydyttynyttä rasvaa vaihdetaan päikseen monityydyttymättömään sydäntapahtumien riski vähenee jokaista 10 E % vaihtokauppaa kohden 19 % (CHD). Käytännössä siis n. 30 grammaa tyydyttynyttä rasvaa monityydyttymättömiin rasvahappoihin vaihtamalla päikseen saavutettaisiin n. 20 % vähemmän sepelvaltiomotautia. Suomalaisten tyydyttyneen rasvan saanti on miehillä nyt 31 g/pv ja naisilla 22 g eli 13 ja 12 E % vastaavasti (Finravinto 2007, s.166).
Kaikki tyydyttynyt rasva mitä suomalaiset edelleen saavat pitäisi vaihtaa monityydyttymättömään, jotta tuo 20 % sydänhyöty voitaisiin realisoida. Aika epärealistista, ottaen huomioon, että ”kaikkein pahimmassa” eli voissakin on 100 grammaa kohden vain n. 50 % tyydyttynyttä ”kovaa” rasvaa.
Ensimmäisen kerran tätä kuvioita katsellessani, muistan ajetelleeni (mutten koskaan minnekään ehkä kirjoittanut)
”Turkanen sentään, eikö näitä rasvateoriaa puoltavia tutkimuksia todellakaan ole kahta enempää -onko minua vedetty nenästä, vai olenko ollut tyhmä ”
Kuviota tarkastellessa huomion kerää todellakin vihreällä alueella olevat tutkimukset. Nämä tutkimukset ovat juuri ne rasvaopin kulmakivitutkimukset joihin aina viitataan, ”tämä tiedettiin jo kuuskytluvulla”. Näitä tutkimuksia on vain kaksi, sillä muiden tutkimusten luottamusvälit eivät ole 1-viivan vasemmalla puolen eli niissä ei ole osoitettu hyötyä (jos ei haittaakaan). Suomalainen mielisairaalatutkimus on näistä toinen, ja se on julkaistu kahtena tutkimusartikkelina miesten ja naisten osalta erikseen (Finnish-Men, Finnish -Women) sekä vielä kuolleisuustulokset kolmantena paperina. Toinen tutkimuksista norjalainen Oslo Diet -Heart -tutkimus. Nyt lisää suomalaistutkimuksesta.
Suomalainen menestystarina eli mielisairaalatutkimus
Nyt on siis pelikenttä viritelty mielisairaalatutkimukselle.
Tutkimusta kohtaan on heitetty monta kertaa kovaa kritiikkiä. Esim. edellä mainittu Mozaffarian osoitteli puutteita siinä viime syksynä ja esim. Lee Hooperin uudessa rasvameta-analyysistä (Hooper et al. 2011) se jätettiin pois satunnaistamisen puutteen vuoksi. Lisäksi Christopher Ramsden niittasi sen oikein maanrakoon vajaa vuosi sitten omassa rasvoja koskevassa meta-analyysissään (Ramsden et al. 2010). Yritän nyt tehdä avarakatseista työtä tutkimusta puntaroidessani puolesta ja vastaan. Olenhan altistunut sekä ylistykselle että kritiikille.
Lyhyesti sanottuna tässä suomalaisessa syöttötutkimuksessa huomattiin, että maitorasvan vaihtaminen soijaöljyyn mielisairaalapotilailla vähensi tyydyttyneen rasvan saantia 27 grammaa päivää kohden (n. 10 E %) ja samalla väheni verenkokonaiskolesteroli n. 13 % naisilla ja 16 % miehillä. Samalla sepelvaltimotautitapahtumat näillä lähtökohtaisesti sydänterveillä vähenivät seuraavasti: miehillä 44 % (p=0,008) ja naisilla 37 % (p=0,04 alkuperäisessä analyysissä, mutta 0,07 painolla korjatussa analyysissä). Lisäksi yhteisanalyysinä erikseen julkaistussa tutkimuksessa sydänperäinen kuolleisuus väheni miehillä 53 % mutta naisilla ei. Tutkimus kesti yhteensä 12 vuotta (6+6) ja se toteutettiin Kellokosken ja Nikkilän sairaaloissa vuosina 1959-1971. Mukana oli n. 1 266 potilasta. Kaikkinensa erinomaiset tulokset!
Tutkimukseen sisältyy useita puutteita ja joitakin vahvuuksia. Nämä on käsitelty tarkemmin alla olevassa PowerPointissa. Potilaita ei satunnaistettu tutkimukseen, vaan potilaat tulivat Kellokosken sairaalaan, jos sattuivat kuulumaan sen väestövastuuseen, ja vastaavasti Nikkilään jos olivat sen väestövastuun piirissä. ”Klusterisatunnaistamiseksi” kutsuttu satunnaistaminen tarkoitti sitä, että arvottiin arvalla aloittaako Nikkilä vai Kellokoski ensiksi soijaöljyllä. Nikkilä aloitti soijaöljyllä ja Kellokoski voiteli leivän päälle edelleen voita (tai kovaa ”tavallista” margariinia) ja ryysti kulutusmaitoa. Kuuden vuoden kohdalla keittäjät sitten vaihtoivat maito-, margariini -ja voivarastoja, ja Nikkilän potilaat palasivat maitorasvalinjalle ja Kellokoski opetteli nyt soijaöljylle.
Tärkeää on myös huomata, että tutkimus oli sekoitus vaihtovuorotutkimusta ja rinnakkaisryhmätutkimusta. Osa potilaista oli mukana sekä ensimmäiset kuusi vuotta että jälkimmäiset kuusi vuotta, osa vain jomman kumman. Osa potilaista ”seilasi” kodin ja sairaalan väliä, niinkuin vakavasti mieleltään sairaiden on tapana. Kotona potilaat söivät mitä halusivat, ja sairaalassa sitten joko:
- soijaöljyllä rikastettua rasvatonta maitoa ja uutta ”pehmeämpää margariinia” (SCL Diet), tai
- voita, kovaa ”tavallista margariinia” ja kulutusmaitoa (NORM Diet)
Noin 50 % potilaista pysyi mukana täyden kuusi vuotta (siis jomman kumman jakson) ja noin 1/3 täydet kaksitoista vuotta. Potilas sai osallistua tutkimukseen, jos hänen sairaalajaksonsa oli minimissään 6 kuukautta pitkä (muutaman viikon olijoita ei otettu), ja kaikilta vaadittiin, että ensimmäisen sisääntulon ja viimeisen poistumisen välillä olevasta ajasta ainakin 50 % oltiin oltu sairaalassa. Kävikin niin, että keskimääräinen sairaalassaoloaika oli n. 3-4 vuotta riippuen sairaalasta ja aikajaksosta. Eli aika kauaksi jäätiin kuuden vuoden tavoitteesta.
Erikoista tässä on myös tuo margariinin vaihto. Soijaöljyryhmää varten keksittiin uusi parempi ”pehmeä margariini”. Voiryhmä käytti edelleen voita tai vanhaa ”kovaa margariinia”. Siihen aikaan margariineissa oli huomattavia määriä transrasvaa, mutta ei ole tietoa onnistuttiinko pehmeää margariinia tekemään transrasvan rasvan suhteen paremmaksi. Transrasvojen määristä ei ole mitään tietoa (?) artikelissa, mutta Christopher Ramsden laski, että maitorasvaryhmässä olleet Kellokoskelaiset olisivat saaneet 2 E % transrasvasta, kun Nikkilässä silloin olleet vain 0,2 E % (Ramsden et al. 2010). Tähän arvaukseen en kyllä luottaisi vaikka se tiedelehteen on painettu. Yhdessä 1990 -luvulla tehdyssä suorassa vertailevassa tutkimuksessa transrasvapitoisen margariinin ja uudenlaisen vaihtoesteröidyn margariinin vaiktukset veren rasva-arvoihin olivat hyvin samanlaiset, ja molemmat olivat selvästi parempia kuin voin vaikutukset (Noakes et al. 1998)
Kaikkinensa suomalainen mielisairaalatutkimus on aivan omassa lajissaan. Siinä saatuja erinomaisia tutkimustuloksia on voitu toistaa vain Oslo Diet-Heart -tutkimuksessa. Sen metodologia on täynnä reikiä kuin Emmental -juusto. Se on niin monimutkaisesti ja sekavasti tehty ja kirjoitettu, että kiusaus jättää koko leikki kesken on koko ajan läsnä sitä opiskellessa. Sitä ei pääse lukemaan ellei ota kirjastosta kaukolainaa, tai ole valmis maksamaan yli 30 dollaria per artikkeli (* 3 kpl). Sen opiskelu vaatii siis hurjaa motivaatiota, esteiden kahlaamista. Lieneekö siinä syy, etten itsekään sitä aiemmin ole kunnolla opiskellut?
Toivottavasti se kuuluu nykyään ravitsemustieteen opiskelijoiden perussettiin.
Tämä tutkimus on joillekin suomalaisille pyhä ja sen kritisoinnista ei pidetä. Minun ei ole tässä tarkoitus hyökätä ketään vastaan, vaan tuoda asiat sellaisina päivän valoon kun ne tiedelehtiin kirjoitettu. Ymmärrän myös omat rajoitukseni, ja sen, että osa PowerPointissakin olevasta tektistä on tulkintaa.
Ne, jotka ovat aina ihmetelleet miten tämä tutkimus oikeastaan tehtiin ja mitä siinä saavutettiin, saattavat nyt saada potkun eteenpäin, ja ehkä lukevat itsekin sen. Minun olisi pitänyt lukea se -jo paljon aikaisemmin.
PS. Jos huomaatte virheen tekstissä tai PowerPointissa, korjaan sen mielihyvin. Tekstini eivät käy läpi ennakkotarkastusta 🙂
PS. 2 Ja ensi jaksossa se toinen klassikko Oslo Diet-Heart -tutkimus
[poll id=”43″]