Väestön vanhetessa ja aikuistyypin diabeteksen määrän kasvaessa munuaisten vajaatoiminta yleistyy nopeasti, vuoteen 2030 mennessä sen esiintyvyys saattaa kasvaa jopa viisinkertaiseksi. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa ei voi parantaa, ja siihen liittyy erittäin suuri sydän- ja verisuonisairastavuus. Munuaisten vajaatoiminnasta kielivä proteinuria (valkuaisainetta virtsassa)  lisää diabeetikoiden kuolleisuusriskin 6-40 -kertaiseksi eli yhtä korkeaksi kuin sepelvaltimotauti (Preiss et al. 2011)

Munuaistautia ehkäistään tehokkaimmin kohonneen verenpaineen ja diabeteksen tehokkaalla ehkäisyllä ja hoidolla.

Munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuessa keskeisin tavoite, on hoitaa verenpaine ainakin tasolle 130/80 mmHg. Usein tämä tarkoittaa useiden eri tavalla vaikuttavien verenpainelääkkeiden yhdenaikaista käyttöä, eikä 4-5 lääkkeen yhdenaikainen käyttö ole harvinaista. Peruslääkkeenä suositellaan  reniini-angiotensiini-aldosteroni -järjestelmään (RAA -järjestelmä) vaikuttavia lääkkeitä, kuten ACE -estäjää. ACE -estäjän lisäksi on varsinaista tavallista lisätä toinen samaan RAA -järjestelmään vaikuttava lääke, eli ATR -salpaaja tai reniininestäjä, jotta munuaisten vajaatoiminnan etenemistä voitaisiin hidastaa.

Aiemmin ei ole ollut tietoa, onko suolarajoitus vai ATR -salpaaja tehokkaampi jarruttamaan munuaistoiminnan etenemistä potilailla, joilla jo on munuaistauti ja käytössä peruslääkkeenä ACE -estäjä. Hollantilaiset tutkijat toteuttivat tällaisen tutkimuksen (Slagman et al. 2011), tutkimus julkaistiin arvostetussa lääketieteen lehdessä BMJ.

Asetelma

• n= 52, nefropatiaa sairastavia henkilöitä (ei-diabeettinen nefropatia)
• 4-haarainen vaihtovuorotutkimus
  • 6 viikon run-in. ACE -estäjä maksimiannoksella + lumelääke
    • ACE -estäjä maksimiannoksella + ATR -salpaaja maksimiannoksella + normaalisuolainen ruokavalio (suolan saanti 11 g/pv)
    • ACE -estäjä   ”   + lumelääke + normaalisuolainen ruokavalio (suolan saanti 11 g/pv)
    • ACE -estäjä maksimiannoksella + ATR -salpaaja + suolarajoitus (suolan saanti 6 g/pv)
    • ACE -estäjä maksimiannoksella +  suolarajoitus (suolan saanti  6 g/pv)
• Kesto: 6 viikkoa per haara
• Koe-henkilöt toteuttivat hoidon satunnaistetussa järjestyksessä
• Wash-out periodia ei ollut, lääkkeiden  lyhen puoliintumisajan vuoksia ja suolarajoituksen vaikutuksen nopean ”peseytymisen” vuoksi
• Ensisijainen päätetapahtuma: Proteiiniurian väheneminen (välimuuttujamittari munuaisten vajaatoiminnasta)
• Toissijainen päätetapahtuma: Verenpaineen muutos
• Suolarajoitus toteutettiin ravitsemusterapeutin ohjauksessa

Tulokset

Proteiiniuria

• Suolarajoitus (suolan saanti 6 g/pv) vähensi albuminuriaa 51 %
• ATR -salpaaja vähensi albuminuriaa 21 %
• Suolarajoitus oli tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi albuminurian vähentämisessä kuin ATR -salpaaja
• Suolarajoitus+ ATR salpaaja oli yhtä tehokas kuin pelkkä suolarajoitus

Oheinen leike tästä kaikille avoimesta artikkelista kuvaa proteiiniurian muutosta. Suolarajoitus oli selvästi tehokkain.

Verenpaine

Suolarajoituksen teho verenpaineeseen oli parempi kuin ATR -salpaajan.

• ATR -salpaajan lisääminen ai vaikuttanut tilastollisesti merkitsevästi systoliseen verenpaineeseen (131 mmHg)
• Suolarajoitus vähensi systolista verenpainetta tilastollisesti merkitsevästi (123 mmHg)
• Suolarajoitus+ ATR salpaaja vähensi systolista verenpainetta saman verran kuin pelkkä suolarajoitus (121 mmHg)

Pohdinta

Tässä on (jälleen) hyvä osoitus siitä, miten kaikkien yleisimpien verenpainelääkkeiden ACE -estäjien teho paranee roimasti samanaikaisen suolarajoituksen kanssa. Toteutettu suolarajoitus (6 g/pv) on sama suolan saantitaso, jota Suomen Sydänliitto suosittelee uusissa kaikille tarkoitetuissa suosituksissaan.

Tämä oli ensimmäinen tutkimus, jossa laitettiin suolarajoitus+ACE -estäjälääke vastakkain RAA -järjestelmän tuplasalpauksen kanssa (ATR -salpaaja + ACE -estäjä). Nyt tiedetään, että jos potilaat voivat toteuttaa suolarajoituksen ACE -estäjähoidon ohessa, se todennäköisesti suojaa heidän munuaisiaan ja alentaa verenpainetta enemmän kuin tuplasalpaus.

Tämän tutkimus on aika vankkaa näyttöää niille epäilijöille, jotka kyseenalaistavat ravitsemushoidon tehoa yleensä eri sairauksissa. Ehkäpä ravitsemusterapeuttien kannattaisi näyttää tämä tutkimus sairaaloissa sisätauti- ja munuaislääkäreille. Suolan rajoittaminen ainakin kannattaa ei-diabeettisessa munuaistaudisssa. Tosin ihan lopullinen näyttö siitä, että lopullista munuaisten pettämistä, keinomunuaishoitoon eli dialyysin joutumista, voidaan siirtää suolarajoituksella, on vielä toteennäyttämättä. Niin se on lääkkeellisellä tuplasalpauksellakin.

______

Lähde
Slagman MC et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4366. doi: 10.1136/bmj.d4366.