Tämän kirjoitussarjan edellisessä osassa käsittelin hiilihydraattirajoitteiden ruokavalion vaikutuksia sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin, lähinnä biokemiallisiin markkereihin. Tässä kirjoituksen osassa käsitellään saman kolikon kovempaa puolta eli sitä, miten hiilihydraattien rajoittaminen saattaa vaikuttaa sydän- ja aivonfarktin, sydämen vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden sekä diabeteksen ilmaantumiseen.

Kaksi edellistä kirjoitussarjan osiota perustui satunnaistettujen kliinisten interventioiden (RCT -tutkimuksien) tuloksiin. Tällä kertaa on tyydyttävä väestötutkimuksiin RCT-tutkimuksien puuttuessa,  vaikka väestötutkimuksien todistusarvo nykyisen ravitsemus- ja lääketieteen paradigman mukaan vähäisempi kuin RCT -tutkimusten (Micha & Mozaffarian 2010). Väestötutkimuksien ongelma on mm. se, että niissä ei voida hallita sekoittavia tekijöitä yhtä hyvin kuin RCT -tutkimuksissa ja ruokavalion seuranta perustuu myös usein ruokapäivänkirjanpitoa huonompiin ja satunnaisempiin menetelmiin . On varsin tavallista, että väestötutkimuksissa tehdään 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu tai frekvenssikysely vain yhden kerran tutkimuksen alussa.

Kuten edellisessä kirjoituksessa toin esiin hiilihydraattirajoitteiset ruokavaliot sisältävät usein (mutta ei aina) tyydyttynyttä rasvaa merkittävästi enemmän kuin virallisesti suositeltu ruokavalio. Tämän vuoksi arvioin myös tyydyttyneen rasvan saannin merkitystä sydän- ja verisuonitautien ilmaantumiselle vaikka ensisijaisesti tarkastelen hiilihydraattien vähentämisen merkitystä. Lisäksi otan esille myös  proteiinin runsaan saannin merkityksen hiilihydraattirajoituksen yhteydessä. Jotkin hiilihydraattirajoitteiset ruokavalio sisältävät runsaasti proteiinia.

En käy tässä yhteydessä läpi enää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, koska edellinen kirjoitus keskittyi niihin. Riskitekijöiden merkitys on selittävänä tekijänä on väestötutkimuksien luokkaa tai hieman alhaisempi. Johtopäätöksissä pyrin vetämään yhteen edellisen kirjoituksen ja tämän kirjoituksen päätelmät.

Ensijaisesti käytän lähteenä yksittäisten prospektiivisia väestötutkimuksien tuloksia, koska meta-analyysiin riittävää aineistoa ei ilmeisesti ole kertynyt. Yleisesti ottaen ollaan sitä mieltä, ettei yksittäisten väestötutkimuksien arvo on pienehkö tieteelliseltä todistusarvoltaan. Väestötutkimuksien painoarvo vaihtelee niiden asetelman mukaan: prospektiiviset kohortit ovat vahvimpia (esim. Kuopio Ischemic Heart Disease Study), kun taas poikkileikkaustutkimuksien (esim. Finravinto -tutkimukset)  ja tapaus-verrokkitutkimuksien (THL:n narkolepsian tapaus-verrokkitutkimus) tulokset lähinnä viitteellisiä tutkittaessa yleisiä tautien syytekijöitä, kuten sydän- ja verisuonisairauksia.

Hiilihydraattien rajoittaminen, sydänsairaudet ja kuolemat

Aivan ensimmäisessä osassa tätä kirjoitussarjaa totesin, että väestötutkimuksin on vaikea saada todellista tietoa vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta. Tämä siksi, että väestötutkimuksien seurannat perustuvat menneiden vuosikymmenten ruokavaliotottumuksiin, ja juuri missään tutkimuksessa ei ole löytynyt riittävän suurta väestön osaa (esim viidennes), joka käyttäisi hiilihydraatteja tiukasti rajoittaen, esim. alle 30 % energiaprosenttiin (pl. Haltonin tutkimus). Siksi tässä kuvatuissa tutkimuksissa on kaikissa henkilöitä (väestönosia), joiden hiilihydraattien saanti on lievästi rajoittunut vaan ei hyvin tiukasti. Tavallista on, että vähiten hiilihydraatteja saanut väestön osa (esim. viidennes) on saanut hiilihydraatteja yli 40 % päivittäisestä energiantarpeesta (n. 150 g tai enemmän).

Hiilihydraattien saannin ja sydäninfarktien sekä kuolemien yhteydestä ei ole saatavilla RCT -tutkimuksia.

Sen sijaan asiasta löytyy ainakin viisi prospektiivista väestötutkimusta.

1. Tuorein näistä on ruotsalainen iäkkäiden miesten kohortti, jota seurattiin 10 vuotta (n=924  (Sjögren et al. 2010, Pronutritionistin PowerPoint -tutkimuksesta).

Tässä tutkimuksessa hiilihydraatien saanti oli alimmassa saantiryhmässä n. 43 % energiasta (alin kymmenys eli n. 90 koehenkilöä). Koehenkilöt mallinnettiin ”vähähiilihydraattiselle” ruokavaliolle pisteysmenetelmällä, jossa otettiin huomioon se, että miten paljon koehenkilöt saivat hiilihydraatteja ja proteiinia. Mitä enemmän koehenkilö käytti proteiinia ja mitä vähemmän hiilihydraatteja sitä paremmin hänen katsottiin olevan vähähiilihydraattisella ruokavaliolla. Rasvan saanti tutkijat eivät huomioineet lainkaan laskiessaan vähähiilihydraattisen ruokavalion indeksiä (VHH-indeksi). Tämä oli hiukan erikoista, sillä runsas rasvan osuus on tunnusomaista vähähiilihydraattisille ruokavalioille. Korkean VHH-indeksin (”VHH-henkilöille”) koehenkilöille oli tunnusomaista myös vähäinen kasvisten, marjojen ja hedelmien käyttö. Tutkijat ottivat huomioon kokonaisenergian saaannin ja vakioivat tulokset sillä.

Tutkijoiden mukaan  lähes puolet koehenkilöistä antoi liian puutteelliset tiedot ruokavaliostaan ja siksi tutkittiin vielä erikseen niitä, jotka olivat raportoineet kunnolla ruuan käyttönsä (”adequate reporter”, n=514). Koko aineistossa ei ollut tilastollisesti merktiseviä eroja kuolemissa tai sydän- ja verisuonitapahtumissa hiilihydraattien saannin mukaan tai VHH-indeksin mukaan. Sen sijaan  kunnolla syömisensä raportoineiden joukossa (N=514) korkean VHH-indeksin ryhmässä oli 50 % suurempi todennäköisyys saada jokin sydän- ja verisuonitautitapahtuma jokaista standardipoikkeamaa kohden kuin niillä, jotka saivat alimmat VHH-indeksin pisteet (käyttivät enemmän hiilihydraatteja ja vähemmän proteiinia). Samassa tutkimuksessa tutkittiin myös virallisten suositusten (WHO) mukaista ruokavaliomallia ja Välimeren ruokavalio mallia, joista vain Välimeren ruokavalio malli näytti olevan yhteydessä hyvään sydän- ja verisuoniterveyteen. Suositusten mukaisen ruokavalion noudattaminen ei vaikuttanut kuolleisuuteen eikä sydän- ja verisuonisairastavuuteen. Sydän- ja aivoinfarktien määrää ei eritelty.

Tämä tutkimus on väestötutkimukseksi todella pieni, siitä otettiin pois huonostiraportoineet (jotka olivat myös kaikkein sairaampia). Lisäksi esim. standardipoikkeamia ei ole saatavilla artikkelissa, vaikka niihin jatkuvasti viitataan. Tulosten yleistettävyys suomalaisväestöön sinänsä voi olla hyvä, koska perusruokavalio on Ruotsissa suomalaisen kaltainen. Tutkimus julkaistiin tasokkaana pidetyssä American Journal of Clinical Nutrition -lehdessä.

2. Vuonna 2007 ruotsalaiskreikkalainen tutkijaryhmä raportoi prospektiivisen kohorttitutkimuksen tulokset Ruotsista (Lagiou et al. 2007).

Kohorttiin kuului suuri joukko naisia (n=42 237), jotka otettiin seurantaan 1991-2 ja heitä seurattiin  aina vuoteen 2003 saakka (seuranta keskimäärin 12 vuotta). Tutkimuksessa käytettiin samanlaista vähähiilihydraattisen ruokavalion indeksiä (VHH-indeksiä) kuin yllä olevassa Sjögrenin tutkimuksessa, jossa siis painottuu hiilihydraattien vähäinen ja proteiinin suuri käyttö (rasvalle ei lasketa arvoa).

Vähiten hiilihydraatteja saaneessa väestönosassa (kymmenys) hiilihydraattien saanti oli 32 % päivittäisestä energiasta, kun taas ylimmässä hiilihydraattien saantikymmenyksessä se oli 72 E %. VHH-indeksin arvoksi saattoi tulla 2-20, ja mitä lähempänä kahtakymmentä arvo oli sitä enemmän ruokavalio oli VHH:n kaltainen heidän määritelmänsä mukaan. Tutkijat ottivat huomioon kokonaisenergian saannin ja vakioivat tulokset sillä.

Jokainen viiden (5) yksikön lisäys VHH-indeksissä (esim. 7→12) lisäsi sydänkuolleisuuden riskiä 37 % ja kokonaiskuolleisuuden riskiä 11 %.  Hiilihydraattien käytön vähentyminen kymmenyksellä (decile) lisäsi kokonaiskuolleisuuden riskiä 6 %. Mitä vähemmän hiilihydraatteja käytettiin sitä enemmän kuolemia näytti esiintyvän. Lisäksi tutkijat päättelivät, että sydänkuolleisuuden lisääntyminen johtuu yhtä paljon proteiinin lisäämisestä kuin hiilihydraattien vähentämisestä. VHH-indeksin vaikutus oli voimakkaampi iäkkäämmillä naisilla. Syövän ilmaantumisen VHH-indeksi ei vaikuttanut. Sydän- ja aivoinfarktien määrää ei raportoitu.

Tämän tutkimuksen vahvuus on se pitkä kesto ja koko. Laatu heikentää ainakin se, että ruokavalio testattiin ruokafrekvenssikyselyllä vain kerran eli tutkimuksen alussa 1991-2, ja tämän jälkeen sen oletettiin pysyvän samana. Tutkimus julkaistiin  Journal of Internal Medicine -lehdessä.

3. Kreikkalainen prospektiivinen kohorttitutkimus julkaisiin samana vuonna Lagioun tutkimuksen kanssa (Trichopoulou et al. 2007).

Tähän kohorttiin kuului kreikkalaisia vuosilta 1993-2003. Koehenkilöt olivat sekä miehiä että naisia (n=22 944). Myös tässä tutkimuksessa muodostettiin samanlainen VHH-indeksi kuin yllä mainituissa tutkimuksissa. Tutkijat ottivat huomioon kokonaisenergian saaannin ja vakioivat tulokset sillä. Tässä tutkimuksessa muodostettiin erikseen kunnolla ruokansa raportoineiden osajoukko. He olivat terveempi kuin huonosti syömisensä raportoineet. Tutkimus on osa suurempaa syöpätutkimusprojektia EPIC.

Tämän tutkimuksen alimmassa VHH-indeksiryhmässä koehenkilöt saivat hiilihydraatteja 25 E % ja proteiinia 20 E %. Enimillään hiilihydraattien (ylin VHH-indeksi luokka) käyttö oli vain 50 E % (!). Jokainen viiden yksikön lisäys VHH-indeksissä (esim. 2→7) lisäsi kokonaiskuolleisuuden riskiä 22 %. Jokainen kahden yksikön nousu VHH-indeksissä (esim. 4→6) lisäsi sydänkuolemien riskiä 9 % ja syöpäkuolemien riskiä 7 %. Erikseen tehdyssä vain diabetikoita koskeneessa analyysissä jokainen kahden yksikön nousu (esim. 8→10) lisäsi kuoleman vaaraa 27 %. Sepelvaltimotautipotilaiden kuolleisuus lisääntyi vastaavasti 18 %. Sydän- ja aivoinfarktien määrää ei raportoitu.

Tämän tutkimuksen vahvuutena on pitkä kesto ja suuri koko. Ruuan käyttö seurattiin vain kerran, kreikkalaisen väestön energiaravintoaineiden saanti erilaista kuin meillä: näitä tekijöitä voi pitää puutteena.Tutkimus julkaistiin Europen Journal of Clinical Nutrition -lehdessä.

4. Yhdysvaltalainen prospektiivinen sairaanhoitajien kohorttitutkimus oli tässä lajissa suurin (Halton et al. 2007).

Tutkimukseen osallistui suuri joukko naisia (n=82 802). Heidän ruuankäyttöään analysoitiin frekvenssikyselyllä kaikkiaan kuuteen eri kertaan kahdenkymmenen vuoden seurantajakson aikana. Huonosti syömisensä raportoineet jätettiin pois analyysistä. Samaten ennen lähtötilannetta diabetekseen ja sepelvaltimotautiin sairastaneet jätettiin pois. Tutkimuksessa laskettiin myös VHH-indeksi (0-30), joka perustui hiilihydraattien ja proteiinin lisäksi, toisin kuin yllä olevissa muissa tutkimuksissa, myös rasvan saantiin. Alimmassa hiilihydraatien saantiluokassa (kymmenys) koehenkilöt saivat hiilihydraatteja 29,3 E % tai vähemmän.

Hiilihydraattien saanti vaihteli 117-234 gramman välillä (alin vs ylin kymmenys). Kehon painoindeksi nousi yhtä paljon kaikissa hiilihydraattien saantiluokassa kahden kymmenen vuoden seurantajakson aikan, joten hiilihydraattien vähäinen (tai suuri) saanti ei ennustanut painonhallintaa. Korkea VHH-indeksi ennusti alhaisempia triglyseridiarvoja, muutoin veren rasva-arvoissa ei ollut eroa. Kun otettiin huomioon (vakioitiin) kaikki tunnetut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät kuten tupakointi, VHH-indeksi ei ennustanut alhaisempaa sepelvaltimotaudin ilmaantumista. Toisin sanoen hiilihydraattien rajoittamisella tai runsaalla käytöllä ei näyttänyt olevan yhteyttä sepelvaltimotaudin puhkeamiseen. Korkea VHH-indeksi eli hiilihydraattien rajoittaminen oli yhteydessä alhaisempaan sepelvaltimotaudin ilmaantumiseen, jos proteiinin ja rasvojen saanti oli kasviperäisesti painottuvaa.  Käytännössä tämä tarkoitti kasviöljyjen ja pähkinöiden sekä soijan runsasta käyttöä. Tällä tavoin laskettuna vähiten hiilihydraatteja saaneilla oli 30 % pienempi riski sairastua sepelvaltimotautiin kuin niillä jotka saivat eniten hiilihydraatteja (alin vs ylin kymmenys). Koehenkilöiden glykeeminen kuorma (GL) ennusti vahvasti sepelvaltimotaudin ilmaantumista, suurimman GL:n ryhmässä oli 90 % suurempi riski saada sepelvaltimotauti kuin alhaisimman GL:n ryhmässä. Rasvojen käyttöä tutkittaessa eniten kasvirasvoja käyttäneillä oli 25 % pienempi riski sairastua sepelvaltimotautiin kuin vähiten käyttäneillä (ylin vs alin neljännes). Kokonaisproteiinin tai -rasvanmäärä ruokavaliossa ei ennustanut sepelvaltimotautia.

Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat sen koko ja usean aikapisteen ruokavalioseuranta. Tutkijat lisäksi tekivät ala-analyysin niille, jotka saivat hiilihydraatteja alle 20 E %. Tulokset pysyivät silti samanlaisina. Tutkimuksen puutteina voisi olla se, että kuolleisuus- ja syöpälukuja ei raportoitu, ja että taustaruokavalio ei ole aivan suomalaisen kaltainen. Tutkimus julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä.

5. Toinen yhdysvaltalainen tutkimus aiheesta ilmestyi viime vuoden loppupuolella (Fung et al. 2010). (Kts. Pronutritionistin diat tästä)

Tähän tutkimukseen kelpuutettiin uudestaan yllä mainitun Halton tutkimuksen sairaanhoitajat (n = 85 168) ja lisäksi mieslääkäreiden prospektiivinen kohortti (n=44 548). Seuranta-aika oli  naisten osalta 26 vuotta ja miesten 20 vuotta. VHH-indeksi laskettiin kuten Haltonin tutkimuksessa ottaen huomioon sekä proteiinin, rasvan että hiilihydraatit.  Ruuankäyttöä analysoitiin frekvenssikyselyllä kaikkiaan kuuteen eri kertaan naisten kohdalla ja miehiltä viisi kertaa.

Vähiten hiilihydraatteja käyttäneet saivat 152 g ja miehillä 166 g hiilihydraatteja päivässä. Kyse ei siis ole ainakaan tiukasta VHH:sta. Vähiten  hiilihydraatteja saaneilla oli 12 % korkeampi riski kuolla kuin eniten saaneilla (alin kymmenys vs ylin).  Tässä tutkimuksessa mitattiin siis Haltonin tutkimuksien puutetta, kuolemia. Naisten osalta hiilihydraattien saanti ei ollut yhteydessä kuolelleisuuteen, mutta miesten osalta vähäinen hiilihydraattien saanti lisäsi kokonaiskuolleisuutta 19 %.  Sama malli toistui sydänperäisten kuolemien osalta. Naisten sydänperäisissä kuolemissa ei ollut eroa hiilihydraattien saannin mukaan, mutta miesten kohdalla vähäinen hiilihydraattien käyttö (alin vs ylin kymmenys) lisäsi sydänperäisen kuoleman riskiä 15 %.

Vähiten hiilihydraatteja saaneilla oli 22 % korkeampi riski kuolla sydänperäisesti jos proteiini ja rasva tulivat valtaosin eläinkunnan lähteistä, mutta jos ne tulivat kasviperäisistä ruuista niin sydänperäisen kuoleman riski olikin 21 % alempi kuin eniten hiilihydraatteja saaneilla. Syöpäkuolemissa ei ollut eroja.

Tämän tutkimuksen puute oli se, että osallistujat olivat korkeasti koulutettuja ja terveystietoisia lääkäreitä ja hoitajia, joten tulokset eivät ole ehkä yleistettävissä koko väestöön. Myös amerikkalaiset ruokatottumukset ovat osin erilaisia kuin meillä, mikä vaikeuttaa tutkimustulosten omaksumista meille. Tutkimuksen suuri aineisto tuo vakuuttavuutta. Tutkimus julkaistiin Annals of Internal Medicine -lehdessä.

Väestötutkimukset: vähäinen hiilihydraattien saanti  lisää kokonais- ja/tai sydänkuolleisuutta, varsinkin jos ruokavalio painottuu eläinkunnan proteiini- ja rasvan lähteisiin.  Kasviperäisiin lähteisiin painottuva VHH voi vähentää kokonais- ja sydänkuoleisuutta

Viimeksi mainitun Fung et al. tutkimukseen liittyi pääkirjoitus samaisessa Annals of Internal Medicine -lehdessä (Yancy et al. 2010). Tutkijat päättelevät, että niin kauan kuin asiasta tehdään pitkäkestoinen RCT -tutkimus, jonka päätetapahtumana on sepelvaltiomotauti, diabetes, sydäninfarktit tai kuolemat  asia on ammollaan. Perusteita voidaan esittää VHH:n puolesta ja vastaan. Väestötutkimukset eivät voi ratkaista asiaa. Tässä olisi mahdollisuus suomalaisilla tutkijoilla ja tiedeyhteisöllä nousta maailman maineeseen, kuten DPS-tutkimuksella. Mitä luulette, maailmalle riittäisi vientiä?  Hyviä vertailuruokavaliota olisivat Välimeren ja Itämeren ruokavalio. Voi tosin olla, että tällaiseen ei lähde mikään taho mukaan, koska potilaiden pysyvyys koeruokavaliolla on heikko ja tutkimus vaatii mittavat resurssit. Alla oleva taulukko ynnää väestötutkmuksien tulokset.

VHH, kuolleisuus ja sydäntapahtumat väestötutkimuksissa

Glykeeminen kuorma

Glykeeminen kuorma (GL)  kertoo kokonaishiilihydraattimäärästä ja myös hiilihydraattien laadusta. Mitä suurempi GL, sitä enemmän ja/tai nopeammin imeytyviä (huonompia) hiilihydraatteja ruokavalio sisältää. En käsittele tässä erikseen glykeemistä indeksiä, koska glykeeminen kuorma on enemmän yhteydessä hiilihydraattien rajoittamiseen.

Glykeemisen kuorman merkityksestä eri sairauksien esiintyvyyteen on tehnyt viimeisimmän meta-analyysin australialainen tutkijaryhmä (Barcley et al. 2008). Analyysiin otettiin mukaan 37 prospektiivistä kohorttia, joiden kesto oli 4-20 vuotta. Korkea glykeeminen kuorma lisäsi aikuistyypin diabeteksen riskiä 16 % ja endometrioosisyövän riskiä 40 % (ylin vs alin saantiviidennes). Jos otettiin huomioon myös glykeeminen indeksi tulokset vahvistuivat diabeteksen osalta ja myös sepelvaltimotaudin osalta yhteys muuttui tilastollisesti merkitseväksi. Haltonin yllä mainittu suuri väestötutkimus ei ollut mukana meta-analyysissä.

Meta-analyysin mukaan glykeeminen kuorma (GL) ei ollut itsenäisesti yhteydessä:

• Aivohalvauksiin
• Muihin paitsi endometriumin syöpään
• Sydänsairauksiin
• Silmäsairauksiin (esim. harmaakaihi)

Meta-analyysi: Korkea glykeeminen kuorma lisää aikuustyypin diabeteksen riskiä vaan ei ehkä ole yhteydessä  sepelvaltimotaudin tai aivoninfarktien ilmaantumiseen

Hiilihydraattien rajoittaminen ja sydämen vajaatoiminta sekä -rytmihäiriöt

Sydämen vajaatoiminnasta ja hiilihydraattien rajoittamisesta ei ole suuria ihmistutkimuksia. Eräässä kirjallisuuskatsauksessa Chess & Stanley päättelevät, että sekä liian korkealla olevat veren sokerit ja vapaat rasvahapot aiheuttavat koe-eläinmalleissa sydänlihaksen heikkenemistä, ja että näiden yhdistelmä on kaikkein pahin sydänlihaksen väsymiselle. He suosittelevat lievää hiilihydraattirajoitusta ja kasviöljypainotteisia rasvoja. Asiasta ei siis vielä ole vakuuttavaa tietoa. Vähähiilihydraattisen ruokavalion vaikutuksista rytmihäiriöihin, kuten erittäin yleiseen eteisvärinään, ei tiedetä.

Proteiinin määrä ja laatu sekä  sydän- ja verisuonitautitapahtumat

Proteiinin määrä tai ainakin suhteellinen osuus on hieman korostunut useissa hiilihydraattirajoitteisissa ruokavalioissa. Asiasta oli yllä puhetta Sjögrenin, Lagioun, Trichopouloun ja Haltonin tutkimuksissa. Trichopouloun ja Lagioun tutkimuksissa suuri proteiinin saanti ennusti sydän- ja verisuonitautikuolemia, kun taas Haltonin tutkimuksessa proteiinin saanti ei ollut yhteydessä sepelvaltimotautiin.  Sjögrenin ja Fungin tutkimuksissa proteiinin itsenäistä vaikutusta ei ilmeisesti arvioitu.

Amerikkalaiset tutkijat julkaisivat tutkimuksen vuonna 2010, jonka mukaan runsas eläinkunnan proteiinin saanti on yhteydessä lisääntyneeseen sydän- ja verisuonitautitapahtuman vaaraan naisilla (Bernstein et al. 2010). Taas oli kyse Harvardin tutkijoiden sairaanhoitaja-aineistosta. Tässä tutkimuksessa punainen liha lisäsi sepelvaltimotaudin riskiä 16 %, ja rasvaiset maitotaloustuotteet (vain) 3 %. Sen sijaan pähkinöiden käyttö proteiinin lähteenä vähensi  sepelvaltimotaudin riskiä 22 %, kalan käyttö 19 % ja siipikarjan käyttö 10 %. Kananmuna ja vähärasvaiset maitotaloustuotteet eivät sen paremmin suojanneet, jos eivät lisäänneetkään sepelvaltimotautia.

Bernsteinin tutkimuksen jälkeen samana vuonna 2010 Preis et al. julkaisivat amerikkalaisia miehiä koskevan vastaavan tutkimuksen. Nyt oli kyse puolestaan  kyse jo tutuiksi tulleista mieslääkäreistä. Koko miesaineistoa koskevassa aineistossa ei suurella proteiinin saannilla ja sepelvaltimotaudilla ollut yhteyttä. Sen sijaan lähtökohdiltaan terveillä miehillä (joille ei ollut diabetesta, kohonnutta verenpainetta tai -kolesterolia) runsaaseen proteiinin saantiin (23 E % vs 15 E %) käyttöön liittyi lisääntynyt 22 % sepelvaltiomotaudin riski. Eriteltäessä proteiini vielä eläin- ja kasviperäiseen huomattiin, että vain eläinperäinen proteiini lisäsi tämän terveen miesjoukon sepelvaltiomotautiriskiä.

Harvardin aiempi meta-analyysi eläinkunnan proteiinista osoitti, että nimenomaan prosessoitu punainen liha on sepelvaltimotaudin ja diabeteksen kannalta haitallista, mutta prosessoimaton punainen liha ei (Micha et al. 2010, Pronutritionistin uutinen) . Samaisessa meta-analyysissä ei löydetty yhteyttä punaisen lihan ja aivoinfarktien välillä.

Punaisen lihan ja erityisesti prosessoidun punaisen lihan käyttö proteiinin  lähteenä saattaa lisätä sepelvaltimotaudin ilmaantumista. Siipikarja, kala ja erityisesti pähkinät voivat olla sepelvaltimotaudilta suojaavia proteiinin lähteitä. Sopivaa proteiinin määrää ei tiedetä

Tyydyttyneen rasvan runsas saanti ja sydän- ja verisuonitautitapahtumat

Tyydyttyneen rasvan saanti on suurehkoa VHH-ruokavaliota käyttävillä, ja tämä on yksi tärkeimmistä asiantuntijoita huolestuttavista VHH:n piirteistä. Tyydyttyneen rasvan merkitys sydän- ja aivoinfarktien kannalta lienee kiistanalaisempi kuin koskaan. Olen käsitellyt asiaa syksyn 2010 aikana kahdessa eri kirjoituksessa. Tällöin johtopäätökseni oli, että tyydyttynyt rasva ei ole sydän- ja verisuonisairauksien itsenäinen vaaratekijä kun taas transrasva ja kalanrasva ovat (Mente et al. 2009, Skeaff&Miller 2009 ja Siri-Tarino et al. 2010). Sen sijaan tyydyttyneen rasvan vaihtaminen monityydyttymättömään tuo etua sydän- ja verisuonisairauksien kannalta (Mozaffarian et al. 2010, Jakobsen et al. 2009). Näiden meta-analyysien jälkeen ilmestyi uusi meta-analyysi marraskuussa 2010, joka haastaa kaikkein vakavimmin rasvahypoteesin.

Meta-analyysin tuotti yhdysvaltalasnen alkoholitutkimusyksikön ”ravitsemusneurotieteiden” tutkijaryhmä (Ramsden et al. 2010). Tämän meta-analyysin mukaan varhaiset rasvanvaihtotutkimukset sisältävät pahoja virhelähteitä, ja rasvan vaihtokauppatutkimuksissa saadut tulokset voidaankin selittää tosiasiassa transrasvan ja omega-3 rasvahappojen saannin muutoksilla. Ramdsenin meta-analyysi on ensimmäinen näkemäni tieteellinen julkaisu, jossa pengotaan erittäin yksityiskohtaisesti varhaisten rasvatutkimuksien tutkimusastelmiin liittyviä puutteita.

Rasvahypoteesin kivijalka pohjaa suomalaiseen mielisairaalatutkimukseen ja norjalaiseen sydäninfarktipotilaiden tutkimukseen, sillä Mozaffarianin analyysistä ei löydy muita tutkimuksia, joissa rasvan vaihtokauppatutkimuksissa olisi tullut tilastollisesti merkitsevää eroa koko aineistossa.

Suomalainen mielisairaalatutkimus , joka toteutettiin aikana, jolloin suomalaisten tyydyttyneen rasvan saanti oli huomattavasti korkeampi kuin nykyisin, ei ollut satunnaistettu (niinkuin satunnaistamisella tieteessä ymmärretään, vain kaksi kokonaista sairaalaa ”satunnaistettiin”), siinä osaa potilaista seurattiin 6 vuotta, osaa 12 vuotta ja yhteen ryhmään sattui sydämen rytmihäiriöitä aiheuttavaa psyykenlääkettä reilusti enemmän kuin muihin, vaihtovuoroasetelman mukaista wash out -periodia ei ollut. 53 % potilaista ”suoritti läpi” kahden toistavuoden jakson, vaikka tälläkin välillä salittiin 50 %:n poissaolo sairaalasta. Toinen puolikas (47 %) oli mukana vain joko kontrolliryhmässä tai aktiivihoitoryhmässä 6 vuoden ajan, tai osan siitä. Mukaan analyysiin pääsi, jos oli ollut sairaalassa vähintään 6 kuukautta (!). Osa potilaista poistui välillä avohoitoon määrittelemättömäksi ajaksi palaten takaisin sairaalan oireiden pahetessa. Tutkimuksen vahvuus oli pitkä kesto ja se, että siinä varmistettiin koeasetelman mukainen rasvan saanti käyttämällä keittiössä voin tilalla soijaöljyä, muuttamalla rasvaton maito PUFA-kulutusmaidoksi soijaöljyllä ja jakelemalla ”perinteisen” margariinin tilalla ”pehmeää” margariinia (avohoidossa ollessaan potilaat saatoivat syödä mitä vain). Alkuperäistutkimuksesta ei selviä miten perinteinen ja pehmeä margariini erosivat rasvahappokoostumukseltaan, ennenkaikkea oliko niiden transrasvapitoisuudessa millainen ero. (Turpeinen et al. 1979)

Oslolainen tutkimus oli puolestaan paitsi PUFA/SFA -vaihtotutkimus myös samalla multifaktoriaalinen tutkimus. Aktiivihoitoryhmässä olleita miehiä käskettiin lisäämään soijaöljyn lisäksi, hedelmien, pähkinöiden, kalan, valaan lihan ja kasvisten käyttöä, heille jaeltiin ilmaiseksi sardiinia (omega-3 rasvaa) leivänpäälisiksi (norjalainen käytäntö?). Saman aktiivihoitoryhmän miehiä (siis samoja, jotka lisäsivät soijaöljyn käyttöä) pyydettiin lopettamaan margariinin käyttö (!), koska tällöinen margariini sisälsi runsaasti transrasvaa. Sen sijaan verrokkiryhmä (eli SFA-ryhmä) jatkoi transrasvapitoisen margariinin käyttöä niin, että he saivat transrasvaa arviolta 6,9 grammaa päivässä pelkästä margariinista, eikä heidän kuulunut tehdä mitään yllä mainittuja muutoksia kasviksien, kalan tai pähkinöiden käytössä. Aktiivihoitoryhmässä lisääntyi siis radikaalisti PUFA:n, kalan rasvan ja ehkä myös kasvisten käyttö ja transrasvan saanti väheni huonon margariinin lopettamisen johdosta. (Ramsden et al. 2010)

Tämän hetkinen käsitys monityydyttymättömien rasvahappojen terveysvaikutuksista perustuu suurelta osin (ja päätetapahtumien valossa) näihin kahteen tutkimukseen. Molemmat näistä tutkimuksista toteutettiin 1950-1960 -luvuilla silloisien standardien mukaan. Ottaen huomioon ruokavaliossa ja terveyskäyttäytymisessä tapahtuneet muutokset voidaan kysyä, voiko nykyväestö saavuttaa vastaavia hyötyjä, kun tyydyttyneen rasvan käyttö on vähentynyt merkittävästi, transrasvapitoisen margariinin valmistus lopetettu, tupakointi vähentynyt ja kasvisten ja hedelmien sekä suolan käyttö vähentynyt. Antti Aro (emeritusprofessori THL:stä) on arvioinut, että kun 1980 -luvulla n. 5  E % monityydyttymättömien rasvohappojen lisäämisellä vähärasvaiseen ruokavalioon savutettiin n. 23 %n kokonaiskolesterolin vähentyminen, vuosituhannen vaihteessa (juuri muuttunut tilanne huomioiden) samainen rasvan saannin muutos toi enää 7 %:n kokonaiskolesterolin vähenemisen (Aro et al. 1999). Aron tutkimuksen kanssa samaan suuntaan näyttää myös pitkäkestoinen 1990 -luvulla aloitettu suomalainen Strip baby -tutkimus, jossa pikkulasten LDL -arvoissa saatiin tyydyttyneen rasvan vähentämisellä (ja joillakin muilla ruokavaliomuutoksilla) vain 5 %:n  (0,2 mmol) ero kokonaiskolesteroliin aktiivihoito- ja kontrolliryhmien välillä (Salo et al. 1999, 5-vuotistulokset).

Täten arvelen, että nykyisessä väestössä pelkällä tyydyttyneen rasvan korvaamisella ei saada vastaavia hyötyjä kuin 1960 -luvulla, eikä  päästä edes tasolle, jonka Mozaffarian esitti 2010. Aivoinfarktien osalta tilanne on vieläkin enemmän auki  (Micha & Mozaffarian 2010).

Suuri kysymys on kuitenkin se, että mitä tapahtuu jos tyydyttyneen rasvan käyttöä lisätään monityydyttymättömään sijaan nykyisestä tasosta, sillä 1960 -luvun taustatekijät eivät oikein päde nykymaailmassa.  Tähän ei löytyne ihan yksiselitteistä vastausta, mutta yllä läpikäydyissä Fungin ja Haltonin suurimmissa väestötutkimuksissa saatiin vahvoja viitteitä, että runsas tyydyttyneen rasvan saanti ei ole eduksi sydänterveydelle.

Rasvan kokonaissaanti ja sydän- ja verisuonitautitapahtumat

VHH ruokavalion ehkäpä kaikkein leimaa-antavin piire on hiilihydraattien vähentämisen ohella runsas rasvan saanti. Viimeisen kahden vuoden aikana ilmestyneissä väestätutkimuksien meta-analyyseissä on yksiselitteisesti tultu lopputulokseen, ettei rasvan kokonaissaannilla ole itsenäistä merkitystä sydän- ja verisuonitautitapahtumien tai kuolemien ilmaantumisessa (Mente et al. 2009, Skeaff&Miller 2009). Myös kaksi, ilmeisesti ainoata, pitkäkestoista päätetapahtumatutkimusta, joissa kokonaisrasvan (ja tyydyttyneen rasvan sekä kolesterolin) määrää vähennettiin, MrFit ja WHI, eivät osoittaneet päätetapahtumahyötyä ( MrFit research group 1982,  Howard et al. 2006). Näissä molemmissa tutkimuksissa painotettiin lisäksi kasvisten lisäämistä. Nämä RCT-tutkimukset olivat suuria (n=12 866 ja n= 48 835) ja niiden kesto oli 7 ja 8 vuotta. Myöhemmin on ilmestyneissä DPS- ja DPP -tutkimuksissa, joissa kyllä vähennettiin rasvan saantia, voitiin ehkäistä aikuistyypin diabeteksen ilmaantumista riskipotilailla. Näissä molemmissa tutkimuksissa lisättiin myös liikuntaa ja pyrittiin laihtumaan, joten ne eivät kerro pelkän rasvan ja ruokavalion vaikutusta, vaan tulokset ovat ruokavalion,  liikunnan ja laihtumisen aikaansaamaa yhteishyötyä.

Yhteenveto

Väestötutkimukset hiilihydraattirajoituksesta

Näyttää  siltä, että ainakin eläinkunnan tuotteisiin painottuva hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio lisää kuoleman ja sydänsairauksien riskiä. Toisaalta, kasvisvoittoinen vähähiilihydraattinen ruokavalio voi suojata sydäntapahtumilta ja kuolemalta tehokkaammin kuin runsaasti hiilihydraattinen ruokavalio. Glykeemisen kuorman alentaminen näyttää ehkäisevän ainakin diabetesta.

Väestötutkimukset proteiinista

VHH:n aikana lisääntyy usein myös eläinproteiinin saanti. Proteiinin laatua koskevat väestötutkimukset viitaavat myös siihen, että liika eläinproteiini jossain määrin ennustaa sydäntapahtumia. Tosin kala ja siipikarja voi olla parempaa sydänterveydelle kuin punainen liha, erityisesti prosessoitu. Pähkinät ja siemenet ovat ilmeisesti hyödyllisimpiä tässä suhteessa. Suuri kokonaisproteiinin saanti on ollut joissakin tutkimuksissa yhteydessä sydänkuolemiin.

RCT -tutkimukset tyydyttyneestä rasvasta

Suuri osa VHH-ruokavaliosta sisältää runsaasti tyydyttynyttä rasvaa. Iso kysymys on se, että mitä tapahtuu jos tyydyttyneen rasvan käyttöä lisätään oleellisesti PUFA:n sijaan ja tutkitaan sitten sydäntapahtumia.  Itse uskon, että tyydyttyneen rasvan runsas lisääminen heikentää jossakin määrin sydän- ja verisuonitautiterveyttä, ja viittaan Fungin ja Haltonin  tutkimuksiin, joissa rasvan saanti eläinkunnasta lisäsi joko kuolleisuuden tai sydäntapahtumien riskiä. Mutta tämä on uskon asia, kliinisissä tutkimuksissa toteen näyttämättä.  Arvioitaessa VHH:n terveysvaikutuksia on syytä kuitenkin muistaa, että kaikki vähähiilihydraattiset ruokavaliot eivät sisällä paljon tyydyttynyttä rasvaa, vaan esim. Zone- ja South Beach -ruokavaliot painottavat tyydyttymätöntä rasvaa. Lapsi ei saa mennä pesuveden mukana.

Väestötutkimuksissa ei pystytä koskaan sulkemaan pois kaikkia sekoittavia tekijöitä.  Kliinisten päätetapahtumatutkimuksien tulokset ovat olleet monesti erilaiset kuin väestötutkimuksien tulokset. Siksi väestötutkimuksien tuloksille ei saa antaa liikaa painoarvo, ja niitä on tarkasteltava yhdessä riskitekijä- ja painonhallintatutkimusten kanssa. Näyttää siis siltä, että VHH tuo todennäköisesti hieman paremman laihdutustuloksen ainakin lyhytaikaisesti, korjaa joitakin sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan muuttujia (TG ja HDL) paremmin kuin vähärasvainen ruokavalio ja aiheuttaa lievän LDL -kolesterolin nousun ja on väestötutkimuksien mukaan yhteydessä suurentuneeseen kuoleman ja sydänperäisten sairauksien riskiin, jos se koostetaan eläinkunnan ruokia painottavaksi.

PS. Olen tehnyt pyrkinyt tasapuoliseen aineiston käsittelyyn kirjoitusta laatiessani. On kuitenkin mahdollista, että en ole löytänyt jotakin tärkeää lähdettä, tai jossakin kohden tekstiä on jokin epätarkkuus. Olen kiitollinen mahdollisista kommenteistanne ja tarkennuksista. Seuraavassa osassa käsitellään vähähiilihydraattisen ruokavalion vaikutuksia munuais- ja vatsaterveyteen.

[poll id=”19″]

Lue myös aiemmet kirjoitussarjani osat, joissa olen käsitellyt  VHH:n vaikutuksia sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin ja laihtumistulokseen.

Pääasialliset viitteet (muut viitteet linkkeinä teksteissä)

Barclay A et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk—a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr, Vol.2008:87, No. 3, 627-637

Fung T et al. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause and Cause-Specific Mortality Two Cohort Studies. Ann Intern Med 2010;153:289-298

Halton TL et al. Low-carbohydrate-diet score and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 2006;355:1991-2002. [PMID: 17093250]

Lagiou P et al. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med. 2007;261:366-74. [PMID: 17391111]

Mente A et al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):659-69.

Mozaffarian D et al. Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic  review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Medicine. March 23 2010.

Ramsden et al. N-6 Fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Nutrition (2010), 104: 1586-1600

Skeaff CM and Miller J. Dietary Fat and Coronary Heart Disease: Summary of Evidence from Prospective Cohort and Randomised Controlled Trials. Ann Nutr Metab 2009;55:173–201. DOI: 10.1159/000229002 Published online: September 15, 2009

Siri-Tarino PW et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. AJCN Am J Clin Nutr (January 13, 2010). doi:10.3945/ajcn.2009.27725

Sjögren P et al. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010; Sept 8,E-pub ahead of print

Trichopoulou A et al. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr. 2007;61:575-81.