Johdanto

Tämän kirjoitussarjan pontimena on se jatkuva ”käsikähmä”, joka on muodostunut karppaajien ja virallisia suosituksia puolustavien tahojen välillä. Itse olen seurannut käsikähmää aktiivisesti reilut kaksi vuotta. Tällaisessa polarisoituneessa asetelmassa on ongelmana, että uutta tutkimustietoa saatetaan torjua asenteellisista syistä, pohtimatta aidosti tiedon merkitystä. Jos hiilihydraattien rajoittaminen olisi tutkimuksin yhtä hyväksi havaittu kuin mitä monien (mutta ei kaikkien) omakohtaiset kokemukset osoittavat, olisi murheellista, jos pinttyneiden asenteiden vuoksi sitä ei hyväksytä. Omia asenteitakin on syytä tutkiskella, syyskuussa 2008 kirjoitin vanhassa blogissani ”Kaikki ei taida taipua perinteiselle vähärasvaiselle laihdutusruokavaliolle,  ja heille VHH-ruokavalio lienee tervetullut apu”. Miten pitkälle tästä olen tullut, siitä tässä kirjoitussarjassa. Hieman tuoreempi edellinen yhteenvetoni VHH:sta löytyy tästä.

Asiantuntijoiden kannanottoja hiilihydraattien rajoittamisesta

Vähähiilihydraattinen ruokavalio (myöhemmin VHH) ei ole saanut tunnettujen ja arvostettujen tutkijoiden hyväksyntää. Syyskuussa 2010 ravitsemustieteen professori Antti Aro julkaisi käsityksensä vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta Terveyskirjastossa. Tämä yhteenveto toteaa mm. , että ”Kuidun puute ja runsas kovan rasvan saanti ovat sellaisia hiilihydraattirajoituksen seurauksia, jotka voivat selittää suurentuneen sydäntautiriskin”. Pitkäaikainen lihavuustutkija Pertti Mustajoki kirjoitti lokakuussa 2010 Terveyskirjaston artikkelissa Insuliini ja läski: ”Toivotan vähähiilihydraattisen ruokavalion valinneille menestystä painonhallinnassa. Pitkällä aikavälillä ruokavalio ei ole osoittautunut tehokkaammaksi kuin suositusten mukainen vain kohtuullisesti rasvaa sisältävä ruoka, mutta monilla se saattaa toimia”. Mahtaisiko Mustajoki toivottaa menestystä vähärasvaista ruokavaliota noudattaville? Entä miksi Antti Aro jätti mainitsematta kaksi suurta väestötutkimusta, joissa hiilihydraattien saannin rajoittaminen (edellytten samanaikaista kasvikunnan proteiinilähteiden suosimista) vähensi sydän- ja verisuonitautiriskiä  (Halton et al. 2006 ja Fung et al. 2010)? Sydänliitto uudisti ravitsemussuosituksensa lokakuussa 2010. Niissäkään ei suositella hiilihydraattien kokonaissaannin rajoittamista, vaan kehotetaan vähentämään nopeita hiilihydraatteja ja lisäämään hitaasti imeytyvien hiilihydraattien käyttöä.

Yhdysvaltojen ravitsemussuosituksia valmistellut tieteellinen komitea Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC) päätyi lyttäämään vähähiilihydraattisen ruokavalion välitilinpäätöksessään (uudet Yhdysvaltojen suositukset ilmestyvät virallisesti joulukuussa 2010). Se toteaa mm. ”Healthy diets are high in carbohydrates.” (s.D5-42). Mistä tieteellisestä tutkimuksesta tähän väitteeseen löytyy perustelut?

Kansalaiset onnistuvat vähähiilihydraattisella ruokavaliolla

Useat eri kansalaiskeskustelut ja viime aikaiset televisio-ohjelmat ovat sen sijaan osoittaneet tuoneet esille voimakkaasti, vähähiilihydraattista ruokavaliota noudattavien henkilöiden positiivisia kokemuksia. Karppaus.info foorumilla on yli 20 000 käytäjää. Hiilaritietoiset.net on vetänyt yli 1000 käyttäjää. Molempien palveluiden käyttäjäkunta koostunee henkilöistä, jotka ovat onnistuneet hiilihydraattien rajoittamisessa.

VHH:n edut ja haitat punnittava useasta näkökulmasta

Vähähiilihydraattinen ruokavalio ansaitsee siis syvällisen huomion. Sitä on tutkittu runsaasti viime vuosina ja se on auttanut tuhansia, ehkäpä kymmeniä tuhansia suomalaisia viime vuosien aikana. Voiko ihmisten aidot kokemukset ja toisaalta objektiiviset tutkimustulokset puhua niin vastakaista kieltä? Tätä yritän puntaroida tutkimusten valossa, tuokaa te lukijat käytännönkokemuksianne julki.

Edward Bonon mukaan oikea päätöksenteko  vaatii asian tarkastelua monipuolisesti useasta näkökulmasta. Koska se ei ole useimmille meistä luontaista, meidän täytyy pakottaa itsemme siihen. Pakottaminen pitää kuitenkin tehdä pehmeästi sovittamalla kuvitteellisia ajatushattuja, ja katsoa asiaa eri näkökulmista kunkin hatun värin mukaisesti. Näin ymmärrämme kokonaiskuvan laajemmin ja huomaamme uusia mahdollisuuksia ja ehkä riskejä, joita emme olisi muuten havainneet. Yritän ottaa Edward Bonon mallin mukaisesti päähäni ainakin kaksi (ehkä paikoin kolme) erilaista ajatushattua – faktahemmon, kriitikon ja innostujan (valkoinen, musta ja keltainen hattu). Te lukijat voitte sovittaa samoja, tai kokeilla vaikkapa vihreää hattua (uusia ideoita ja luovuutta edustava hattu).

Kirjoitussarjan sisällysluettelo

Hiilihydraattien rajoittamista koskeva kirjoitussarjani jakautuu kymmeneen osaan. Päällisin puolin ensimmäinen osa lienee vähiten kiinnostava, mutta luo pohjan myöhemmille kirjoituksille, ja on siten mielestäni välttämätön. Ensimmäisessä osassa käsitellään sitä, miten vähähiilihydraattista ruokavaliota on tutkittu, ja voidaan sekä ei voida tutkia.

Jatko-osat käsittelevät laihdutustuloksia sekä VHH:n vaikutuksia eri sairauksissa ja erikoistilanteissa. Tämän hetken työsuunnitelmani (kirjoitussarjan ”sisällysluettelo”) on seuraava:

Osa 1. Johdanto ja VHH:n tutkimushaasteet

Osa 2. VHH:n teho painonhallinnassa ja vaikutus lihas-rasva -suhteeseen

Osa 3. VHH ja sokeriaineenvaihdunta, verenrasva-arvot  ja muut metaboliset tekijät

Osa 4. VHH ja sydän- ja verisuonisairaudet

Osa 5. VHH ja munuaiset ja vatsaterveys

Osa 6. VHH ja syöpä

Osa 7. VHH, mieli sekä älylliset toiminnot

Osa 8.. VHH  erikoistapauksissa (kuten epilepsia, kihti)

Osa 9.  VHH ja fyysinen suorituskyky

Osa 10. Yhteenveto

Olisiko Sinulla lisättävää tai kommentoitavaa tähän listaan? Syvennän mielelläni näkökulmaa, jos jokin erityisaihe kaipaa vielä huomiota. Laita kommentti vastauksena tälle kirjoitukselle.

VHH:n tutkimisen haasteet

Mikä on vähähiilihydraattinen ruokavalio?

Puhuttaessa vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta keskeinen kysymys on, mikä on hiilihydraattien saannin raja-arvo, jotta voidaan puhua vähähiillihydraattisesta ruokavaliosta. Sitoutuneimmat karppaajat pitävät usein raja-arvona hiilihydraattien enimmäissaantia 20 %  kokonaisenergiasta. Tämä tarkoittaa 2000 kilokalorin tasolla 100 grammaa hiilihydraattia päivää kohden. Sen sijaan eräät vähärasvaisen ruokavalion puolustajat pitävät vähähiilihydraattisen ruokavalion rajana 45 % kokonaisenergiasta. 2000 kilokalorin energiatasolla tämä tarkoittaa 225 grammaa hiilihydraattia. Ero näiden luokittelujen välillä on siis 125 grammaa (100 g vs 225 g) päivässä jo alhaisella 2000 kilokalorin tasolla. On siis täysin määrittelemättä mikä on vähähiilihydraattinen ruokavalio.  Tämä on omiaan aiheuttamaan väärinkäsityksiä ja kitkaa, kun keskustellaan vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta.

Eräässä pitkäkestoisessa (2 v.)  tutkimuksessa hiilihydraattien saannissa pyrittiin 35 E %:iin (vähähiilihydraattisin ryhmä), mutta tutkimuksen lopussa tämän ryhmän koehenkilöt saivat hiilihydraatteja 42 E % (Sacks et al. 2009). Toisessa pitkäkestoisessa tutkimuksessa (Shai et al. 2008 ) VHH-ryhmässä pyrittiin n. 30 E %:iin (120 g/pv), mutta päädyttiin kahden vuoden kohdalla n. 40 E %:iin. Näyttää siltä, että hiilihydraattien rajoittaminen pitkäaikaisesti (yli vuoden) onnistuu käytännössä tasolle 40-45 E % vähentämällä, jolloin voidaan puhua hiilihydraattien rajoittamisesta paremminkin kun karppaamisesta.

Tätä perustavaa laatua olevaa tutkimusongelmaa pahentaa edelleen se, että väestötutkimukset (kohortti-, tapaus-verrokki-, poikkileikkaustutkimukset), joissa on tutkittu hiilihydraattien saannin ja terveyden välisiä yhteyksiä väestötasolla, eivät kykene löytämään sellaista riittävän isoa (esim. viidennestä kaikista) ihmisjoukkoa, joiden energian saannista hiilihydraatteja olisi korkeintaan 20 energiaprosentia. Esimerkiksi neljässä viime vuosina julkaistussa laajassa hiilihydraattien ja terveyden välisiä yhteyksiä havainnoineessa tutkimuksessa alhaisimmassakin hiilihydraatien kulutusluokassa hiilihydraattien saanti oli n. 40-45 % E %.Tämä kertoo siitä, että 1970-2000 –luvuilla tutkituissa väestöissä ei ole löytynyt riittävän suurta väestön osuutta, jotka voitaisiin laittaa aitojen karppaajien luokkaan.

Niinpä karppaajat voivat väistää väestötutkimuksien tulokset täysin toteamalla, että hiilihydraattien saanti on liian suurta, kyse ei ole VHH:sta. Väite on tietenkin totta. Jos väestötutkimuksissa vähiten hiilihydraatteja saava väestön osa (vaikkapa viidennes) saa hiilihydraateista 40 E % , ei tämän väestön osan tuloksia voi yleistää karppaajiin, joiden energiansaannista tulee enintään 20 E % hiilihydraateista.

Vähähiilihydraattinen ruokavalio saattaa sisältää 5-20 E % hiilihydraatteja tai jopa 40-45 E %, riippuen siitä kuka asian määrittelee ja mistä lähtökohdista. Tällä määrittelyerolla on ratkaiseva merkitys sille mitä johtopäätöksiä eri tutkimuksista voidaan vetää.

Huojentavaa kuitenkin on, että nykyisetkin väestötutkimukset antavat tietoa siitä, mitä hiilihydraattien kohtuullinen rajoittaminen esim. n. 150-200 grammaan päivässä merkitsee terveydelle (tällöin puhutaan käytännössä n. 40-45 E %:sta). Tällainen kohtuullinen hiilihydraattien rajoittaminen, jota Varpu Tavi rupesi Suomessa kutsumaan hiilihydraattitietoisuudeksi, on käytännössä helpompi toteuttaa useimmille ihmisille, koska hiilihydraattien osuus tavallisessa ruokatarjonnassa on niin suuri. Lisäksi se sallii laajemman makuvalikoiman, varsin monet tuntuvat kaipaavan esim. tuoretta leipää tai pastaa.

Jäljempänä tässä kirjoitussarjassa käsittelen hiilihydraattien rajoittamisen terveysvaikutuksia. Osa tutkimuksista kertoo enemmän siitä mitä saavutetaan hiilihydraattien kohtuullisella rajoittamisella ja vain ani harvat siitä miten jyrkkä hiilihydraattien rajoittaminen (alle 20 E %) vaikuttaa terveyteen.

Koululääketieteen tutkimus ei vastaa  tärkeään kysymykseen

Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ryhtyvät ovat usein kokeilleet aiemmin vähärasvaista ruokavaliota tai jotain muuta laihdutuskeinoa. He saattavat kokea vähähiilihydraattisen ruokavalion sensorisesti ja makumaailmaltaan kaikkein houkuttelevimpana itselleen, ehkä ainoana mahdollisena. Näiden seikkojen merkitystä ei mielestäni korosteta riittävästi. Jos vähähiilihydraattinen ruokavalio on ainoa ruokavaliomalli, joka todella tuntuu miellyttävän tai sopivan laihduttajalle A, miksi sitä ei voisi suositella? Mikä on onnistuneen laihduttamisen ja painonhallinnan terveydellinen ja psykososiaalinen merkitys suhteessa siihen, että samainen laihduttaja A ei laihtuisi lainkaan (esim. vähärasvaisella)? Eikö onnistunut laihduttaminen tuo todennäköisesti suurta hyötyä, jos vertailukohtana onkin liikapainon ikuinen mukana raahaaminen, vaikka laihtuminen olisi tapahtunut ”väärällä” menetelmällä?  Tällaista vertailukohtaa tieteellisissä tutkimuksissa ei huomioida. Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei pidetä sopivana veratailukohtana sitä, että toinen ryhmä jätetään kokonaan ilman interventiota puhtaaseen alkutilaansa. Elävässä elämässä näin juuri voi käydä, jos vähähilihydraattinen ruokavalio kielletään laihduttajalta, jolle se sopii esim. mieltymyksien ja aiempien kokemuksien vuoksi.

Tutkimusten kesto

Vähähiilihydraattisen ruokavalion laihduttavaa tehoa on tutkittu kymmenissä satunnaistetuissa tutkimuksissa, joiden kesto on ollut muutamista viikoista kahteen vuoteen. Pitkäkestoisten tutkimusten tekeminen on kallista ja vaikeaa, joten tutkimustieto painottuu vuoden tai alle vuoden kestäviin tutkimuksiin. Käsittääkseni on olemassa vain kolme vertaisarvioiduissa tiedelehdissä julkaistua VHH-tutkimusta, jotka ovat kestäneet kaksi vuotta (Shai et al. 2008, Sacks et al. 2009 ja Foster et al. 2010). Sinänsä merkillepantavaa on, että kaksi ensimmäistä näistä on julkaistu arvostetuimmassa yleislääketieteen lehdessä (New England Journal of Medicine). Vähähiilihydraattinen ruokavalio on niin kuumaa tavaraa, että se kelpaa suunnannäyttäjälehteenkin. Silti, moni meistä on kiinnostunut siitä, mitkä ovat VHH:n vaikutukset vaikkapa kahden vuosikymmenen päästä.  Kaksi vuotta on lyhyehkö aika ihmiselämässä.

Vain kolme satunnaistettua VHH-tutkimusta on kestänyt ainakin kahden vuoden ajan.

Ruokavalioihin sitoutuminen on heikkoa, parhaimmillaan kohtuullista

Erilaisten ruokavalioiden pitkäaikaisvaikutuksia on tutkittu muutoinkin hyvin vähän, ehkä klassisin, laajin ja ilmeisesti pisin, 8,1 vuotta kestoltaan, ruokavaliointerventio on ns. WHI-tutkimus, jossa tutkittiin vähärasvaisen ruokavalion vaikutuksia kroonisten sairauden ilmaantumiseen amerikkalaisilla naisilla (Howard et al. 2006) Tämäkin tutkimus osoitti, miten vaikea pitkäkestoisia tutkimuksia on toteuttaa. Vain harvat pystyivät muuttamaan ruokavaliotaan vähärasvaiseksi pysyvästi, ja aiottu muutos rasvan määrän vähentämisessä jäi tutkimuksen lopussa noin 40 %:iin tavoitellusta ( 8 % E % vs. 14 E % vähennys). Vähärasvaisenkaan ruokavalioon ei siis ole helppo sitoutua, toisin kuin joskus kuulee väitettävän -edes naisten taholta (jotka tunnetusti ovat joustavampia muutoksiin). On kuitenkin olemassa yksi menetelmä, joka takaa hyvän onnistumisen -ilmaiset ateriat. Niin epäkäytännöllinen kuin asetelma onkin, se taitaa olla keino saada potilaat pysymään yli 90 %:sti laihdutusohjelmissa. Tuoreessa JAMA-lehdessä julkaistussa artikkelissa sairaaloiden lihaville henkilöille tarjottiin ilmaiset laihdutusruuat kahdeksi vuodeksi. Niinpä laihdutustulokset olivatkin erinomaisia ja yli 90 % koehenkilöistä pysyi tutkimuksessa mukana (Rock et al. 2010).

Ruokavalioiden muuttaminen pysyvästi on keskeisimpiä tutkimusongelma, oli kyse sitten vähähiilihydraattisen tai –vähärasvaisen ruokavalion hoidosta. Pitkäkestoisissa tutkimuksissa ei ole juuri koskaan pystytty toteuttamaan tavoiteltua muutosta rasvan tai hiilihydraattien saannissa.

Karppaajat ovat varmaan kyllästymiseen asti kuulleet perustelun: ”Vähähiilihydraattiseen ruokavalioon sitoutuminen on heikkoa, koska se ei ole maittavaa, ja aiheuttaa ikäviä haittavaikutuksia”. Viimeaikaiset tutkimukset kertovat asiasta seuraavaa. Kolme pitkäkestoisinta hiilihydraattien rajoittamista koskevaa satunnaistettua tutkimusta (Foster et al. 2010, Sacks et al 2009 ja Shai et al. 2008) tukevat perustelua. Foster et al. tutkimuksessa VHH:n keskeytti 42 % ja vähärasvaisen 32 % aloittaneista. Sacks et al. –tutkimuksessa vähärasvaiselle ruokavaliolle satunnaistetuista 31/204 keskeytti tutkimuksen, kun taas vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle satunnaistetuista 53/204 keskeytti ennen aikojaan. Shai et al. –tutkimuksessa vähärasvaisen keskeytti 10/104 ja vähähiilihydraattisen ruokavalion 24/105 Keskeyttäneitä näytti siis olevan jopa kaksi kertaa suurempi määrä vähähiilihydraattisen ruokavalion noudattajissa.

Taulukko 1. VHH vs vähärasvainen ruokavalio, keskeyttäneiden osuuksia kaksi vuotta kestäneissä tutkimuksissa. Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41 , Sacks et al. NEJM 2009: 360(9); 859-73. ja Foster et al. Ann Intern Med 2010: 153; 147-157

Kaksi vuotta kestäneissä VHH-tutkimuksissa vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle arvotuista henkilöistä keskeyttäneitä on ollut enemmän kuin vähärasvaiselle.

Sen sijaan lyhempi kestoisten (alle kaksi vuotta) tutkimusten osalta tilanne on toisenlainen. Tätä asiaa valottaa Hite et al. (2010) kritiikissä, jota tutkijaryhmä osoittaa valmisteluvaiheessa olevia amerikkalaisia ravitsemussuosituksia kohtaan. Hite et al. viittaa seitsemään hyvin toteutettuun satunnaistettuun tutkimuseen (VHH vs. vähärasvainen), joissa kaikissa vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle satunnaistetut henkilöt keskeyttivät tutkimuksen harvemmin kuin vähähiilihydraattisen. Kahdessa tutkimuksessa näistä seitsemästä keskeyttäneiden määrä oli lähes kaksinkertainen vähärasvaisella ruokavaliolla vs. vähähiilihydraattinen. Muissa ero oli pieni. Kts.oheinen taulukko 2.

Taulukko 2. VHH vs vähärasvainen ruokavalio, keskeyttäneiden osuuksia eräissä tutkimuksissa. Hite A et al. Nutrition 2010: 26; 915-24.

Alle kaksi vuotta kestäneissä VHH-tutkimuksissa vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle arvotuista henkilöistä keskeyttäneitä on ollut, ainakin osassa, tutkimuksia jopa vähemmän kuin vähärasvaiselle arvotuista.

Ei voida siis täysin yksiselitteisesti väittää, että VHH –ruokavalion noudattaminen on erityisen vaikeaa. Eikä näissä tutkimuksissa ole todettu, että mahdolliset keskeyttämiset olisivat johtuneet haittavaikutuksista. Eräs selitys vähähiilihydraattisen ruokavalion toteuttamisen haasteellisuudelle voi olla nykyinen ruokakulttuuri, joka perustuu hiilihydraattien suosimiseen pääasiallisena energianlähteenä. Nykyisin hiilihydraattia on tarjolla yltäkylläisesti, ja esim. kouluissa ja työpaikkaruokaloissa pääruuan jakelua säännöstellään, kun hiilihydraattipitoisia ruokia perunaa, riisiä ja makaronia sekä leipää on vapaasti tarjolla.

Yhteenveto

Hiilihydraattien saantia on vaikea rajoittaa  pitkäkestoisissa kliinisissä interventioissa riittävästi. Pidempikestoisimmissa satunnaistetuissa tutkimuksessa ei päästä hiilihydraatien saantitasolle 20 energiaprosenttia päivittäisestä energian, vaan on jääty tasolle n. 40 E %. Myöskään väestötutkimuksissa ei löydy aitoja karppaajia riittävästi, vaan alimmissa hiilihydraattien saantiluokissa päivittäinen energiansaanti hiilihydraateista on usein n. 45 E %. Siispä varsinaisen karppaamisen, tai pitäisikö sanoa alakarppaamisen, terveysvaikutuksetvaikutukset eivät  tule nykytutkimuksin kunnolla osoitetuksi. Käsillä olevat tutkimukset kertovat pikemin hiilihydraattien rajoittamisesta tasolle 40 energiaprosenttia päivää kohden.

VHH-ruokavaliolla pysyminen ja sen toteuttaminen nyky-yhteiskunnassa on haaste. Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa keskeyttäneiden osuus on ollut n. 30-40 % tietämillä. Sama haaste koskee myös vähärasvaiseen ruokavalioon siirtymistä. Ei ole olemassa pitävää todistusaineistoa, jonka mukaan vähärasvainen ruokavalio toteutuisi käytännössä selvästi paremmin kuin VHH, joskin kaksi vuotta kestäneissä tutkimuksissa VHH-ruokavaliolla on ollut hieman enemmän keskeyttäneitä.

Maalaisjärjellä voisi päätellä, että lihavan laihtuminen olisi aina eduksi, niin myös VHH:lla. Jos näin on, silloin VHH-ruokavaliolla laihduttamista ei pitäisi myöskään kieltää. Tutkimukset eivät kerro tästä käytännön elämän tilanteesta, koska satunnaistettuisa tutkimuksissa ei lähtökohtaisesti hyväksytä vertailuryhmän hoidotta jättämistä. VHH:n määrittelyyn ja toteutukseen liittyy ristiriitoja ja epäselvyyttä, jotka ovat tutkimuksiin ja kielenkäyttöön sisäänrakennettuja. Nämä ristiriidat vaikeuttavat tutkimustulosten tulkintaan, ja siten vedettäviä johtopäätöksiä.

Seuraavassa sarjan osassa käsittelen VHH:n tehoa painonhallinnassa.