Suomi on saanut uuden päivitetyn Diabeteksen Käypä Hoito -suosituksen. Karppauskeskustelu näkyy myös tässä suosituksessa, tosin olisin toivonut että keskustelun jälkiallon lisäksi myös lukuisat diabetestutkimuksetkin olisivat näkyneet jollain lailla. Ajoitus on hyvä, sillä viime viikolla ilmestyi ruotsalainen diabeteksen ruokavaliosuositus, jossa puhaltaa toisenlaiset tuulet.

Käypä Hoito ei ole varsinainen diabeetikoiden ruokavaliosuositus, mutta sitä voidaan verrata viikko sitten julkaistuun ruotsalaiseen suositukseen. Molemmat ovat terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön tarkoitettuja ohjenuoria.

Suomalaisen Käypä Hoito -suosituksen sanotaan nojaavan suomalaiseen diabeetikoiden ruokavaliosuositukseen, joka puolestaan nojaa eurooppalaiseen näyttöön perustuvaan diabeteksen ruokavaliosuositukseen. Tämä viitteenä oleva eurooppalainen suositus on päivitetty vuonna 2004 (!) (Mann et al. 2004).

Diabetesruokavalio

Vähähiilihydraattisen ruokavalio laihdutustuloksien osalta viitataan kahden vuoden tulokseen Shai et al. tutkimuksessa, joissa karppaus ja vähärasvainen ruokavalio olivat yhtä hyviä. Karppauksen hyvästä tehosta lyhyellä aikavälillä (< 1 v.) ei löydy mainintaa.

Toisin kuin ruotsalainen suositus suomalainen Käypä Hoito ei löydä karppauksen puolesta mitään hyvää sanottavaa. Ei edes surrogaattimarkkeri- eli HDL- triglyseridi- tai sokeridataa. Väestötutkimuksissa nousseet riskit esitellään kylläkin.

Kodaman (2009) tai Kirkin (2006) aikuistyypin diabeetikoilla tehtyjä meta-analyysejä  ei käytetä lähteenä. Sen sijaan suosituksessa esitellään yksi 12 kuukautta kestänyt tutkimus, jossa tosi lievästi hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio (42 E %) ja vähärasvainen ruokavalio tuottivat yhtä hyvän glukoositasapainon (Larsen et al. 2010). Suosituksessa ei esitellä yhtä pitkää, mutta kaksi kertaa suurempaa satunnaistettua tutkimusta, jossa vähähiilihydraattinen ruokavalio tuotti paremman tuloksen verensokerin ja HDL- sekä triglyseridi-arvojen suhteen kuin vähärasvainen ADA:n ruokavalio tai Välimeren ruokavalio (Elhayany et al. 2010).

Suosituksessa todetaan, että sopiva hiilihydraattien määrä diabeetikon ruokavaliossa on n. 50 E %. Viitettä miksi tämä on juuri oikea ei ole. Esimerkiksi WHI -tutkimus antoi juuri päinvastaista tietoa, siinä hiilihydraattien osuuden lisääminen lähemmäksi 50 E % lisäsi keski-käisten amerikkalaisten diabeetikkonaisten paastoverensokeria 6 vuoden seurannassa (Shikaney et al 2011). WHI on kokonaisuudessaan massiivisin ihmisillä toteutettu satunnaistettu ruokavaliointerventio.

Suosituksessa mainitaan, että diabetesruokavalion voi toteuttaa monella tavalla. Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavalion laihdutustehossa viitataan Shai et al. tutkimukseen. Shain tutkimuksesta ei kuitenkaan kerrota, että HOMA-IR, insuliiniherkkyyden raaka kuvastin, kertoi insuliinisensitiivisuuden parantuneen Välimeren ruokavalion aikana .

Muita Välimeren ruokavaliotutkimuksia ei nosteta esiin. Itse näen, että ainakin tämä pitkäaikaistutkimus olisi kuulunut esitellä, siinä Välimeren ruokavalio pesi vähärasvaisen diabetessuositusten mukaisen ruokavalion sekä sokerien hallinnan että painon suhteen 4 vuoden seurannassa (Esposito K et al 2010)

Itämeren ruokavalio nostetaan melko voimakkaasti esiin. Suosituksessa todetaan, että se on hyvä keino soveltaa Välimeren ruokavalio Suomen oloihin. Ruisleivällä, rypsiöljyllä ja margariinilla sekä vähärasvaisilla maitotaloustuotteilla on vahva asema tässä suosituksessa (kts. esim. taulukko 5). Yhtään tutkimusviitettä Itämeren ruokavalion soveltumisesta diabeetikoille ei esitetä.

Diabeteksen ehkäisy

Suosituksen mukaan diabeteksen ehkäisy onnistuu parhaiten kokonaisvaltaisella elintaparemontilla, ja sen tueksi esitetään Markku Laakson näytönastekatsaus, jonka olen referoinut täällä. Hyvin toteutuneesta Välimeren Predimed-Reus -ruokavaliotutkimuksesta (vs vähärasvainen ADAn* ruokavalio) suositus toteaa:

”Ns. Välimeren ruokavalio näyttää liittyvän pienempään tyypin 2 diabeteksen vaaraan 42, mutta vaikutus on maltillinen.”

Minua jää ihmetyttämään mikä on tuo ”maltillinen”, kun Predimed-Reusissa diabetes estyi n. 50 %:sti ja paras lääkehoito eli metformiini estää diabetestapauksia n. 25-30 %. Predimed-Reusissa diabetesta ehkäistiin yhtä tehokkaasti tai tehokkaammin kuin Markku Laakson referoimissa tutkimuksissa. Toinen asia mikä kummastuttaa on, ettei kerrota, että hyvä tulos saatiin juurikin tässä suosituksessa suositeltua perinteistä ADA:n diabetesruokavaliota vastaan.

Pelkän liikunnan sanotaan vähentävän aikuistyypin diabeteksen ilmaantumista. Tässä olisi voinut olla kiinnostava lisäviittaus kuukausi sitten ilmestyneeseen suomalaisväitöskirjaan, jossa 20 vuoden seurannassa kaksosilla tehty tutkimus osoitti vähäisenkin päivittäisen kävelyn puolittavan diabeteksen riskin. (Katja Waller 2011, Jyväskylän yliopisto)

Muita havaintoja

Aterioiden määristä Käypä hoito toteaa: ”Aterioiden lukumäärästä ei voida antaa yleispätevää suositusta, mutta kohtuullisen säännöllinen ateriarytmi helpottaa hoidon toteutusta kaikilla diabeetikoilla. Se tukee myös painonhallintaa.”  Pidän hyvänä, että liian tiheistä leipä- tai yleensä hiilaripainotteisista välipaloista päästäisiin eroon, ja että niiden määrää ei enää painoteta.

Lihajalosteiden ja eläinkunnan proteiinin aiheuttamaan paksusuoli- ja tyypin 2 diabetesriskiin viitataan. Mutta aivohalvaus- ja sydänsairausriski jää viittaamatta ja meta-analyysitason näyttö käyttämättä (Micha&Mozaffarian 2010, meta-analyysi). Diabeetikothan kuolevat ennenaikaisesti juuri sydän- ja verisuonisairauksiin.

Suosituksessa todetaan myös ”Hiilihydraattien kokonaissaanti ei ole yhteydessä tyypin 2 diabeteksen riskiin 38.” Tämä viite on yksi väestötutkimus, ei niiden meta-analyysi.  Barclay’n meta-analyysin (2008) mukaan glykeeminen kuorma on yhteydessä tyypin 2 diabetekseen.

Lopuksi

Suosituksen ruokavalio-osassa on havaittavissa umpimähkäisyyttä viittausten suhteen. Hiilihydraattikeskustelun kiivaus näkyy siinä, että viitteitä on valikoitu sopivuuden mukaan. Moni tärkeä viite on jäänyt pois, ja meta-analyysejä käytetään silloin hyödyksi kun ne ovat karpausta vastaan, ja jätetään silloin huomiotta kun ne ovat karppausta suosivia. Sama lähtökohta taitaa koskea myös Välimeren ruokavaliota, hyviä tuloksia tasotellaan ja vaimennellaan. Surullista.

Juho Nummenmaa väitteli vuonna 2009 suomalaisista Käypä Hoito -suosituksista. Hän toteaa niiden puutteet monelta eri kantilta. Mm. tutkimuksien referoinnista ja niiden johtopäätöksistä hän on todennut seuraavasti  ”Vaikka valitsin A-näytön (eli parhaat mahdolliset) perusteena olevia näytönastekatsauksia, en likikään aina löytänyt sieltä perusteita annetulle suositukselle” . 

Ruotsin suosituksesta puuttuu ruisleipä, rypsiöljy, margariinit ja vähärasvaiset maitotaloustuotteet. Suomen suosituksesta puuttuu pähkinät, alkoholisuositus, kahvi ja aito asiakaslähtöisyys. Miten on mahdollista, että näinkin suuret erot löytyy  kahden maan välillä suositeltujen ruokavalioiden väliltä?  Onko Suomessa käytössä PubMedFinland ja Ruotsissa PubMedSweden?

*) ADA= American Diabetes Association

Lue myös:

Ruotsalainen diabetessuositus: karppaus ok, räätälöinti tärkeintä

Lähde 

Diabetes. Käypä hoito. 30.11.2011. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.