Tunnette melkein kaikki tämän maailman mainettakin niittäneen kotimaisen diabeteksen ehkäisytutkimuksen, joka kantaa nimeä DPS. Aikoinaan jenkit teki lähes samanlaisen mutta nimesivät sen DPP:ksi. Sittemin samaan junaan ovat hypänneet japanilaiset ja intialaiset, ja aina vain sama tulos: esidiabeteksen kehittymistä tyypin 2 diabetekseksi voidaan ehkäistä kolmitahoisella ohjelmalla, jonka komponentit ovat suositusten mukainen ruokavalio, liikunnan lisääminen ja laihtumispyrkimys (Käypä Hoito-suositus).
Kaikki nämä tutkimukset ovat kuitenkin jättäneet avoimeksi kysymyksen: voiko tällä samalla reseptillä todistetusti estää tyypin 2 diabetikoiden riskiä sairastua sydäninfarktiin tai muihin sydän- ja verisuonisairauksiin? Tähän kysymykseen lähdettiin hakemaan vastausta ns. Look Ahead -tutkimuksessa, jossa oli DPS- ja DPP-tutkimuksista tutut keinot käytössä. Kunnianhimo, optimismi ja tavoitteet olivat korkealla, ja niinpä tutkimuksesta tehtiin massiivinen.
Tutkimus ei ole saanut juurikaan näkyvyyttä Suomessa, mutta on merkittävä. Duodecim julkaisi asiasta yhden tiedotteen, joka on luettavissa myös Ylen nettipalvelussa (Laihdutusohjelmista ehkä luultua pienempi apu diabeetikolle).
Vertaan tässä kirjoituksessa Look Ahead -tutkimuksen menetelmiä ja tuloksia DPS-tutkimukseen.
Menetelmät
Look Ahead tutkimus oli laajempi ja pidempikestoisempi kuin DPS, ja se toteutettiin USA:ssa. Tarkempi menetelmien kuvaus alla olevassa taulukossa.
Look Ahead -tutkimuksen ruokavaliokuvaus löytyy vain tutkimuksen erillisestä protokollassa. Ruokavalioksi määriteltiin amerikkalaisen diabetessuosituksen mukainen ruokavalio. Lisäksi suunniteltiin kalorivaje yksilöllisesti.
”The recommended diet is based on guidelines of the ADA and National Cholesterol Education program and includes a maximum of 30% of total calories from total fat, a maximum of 10% of total calories from saturated fat, and a minimum of 15% of total calories from protein.”
Hoitoon paneutuminen oli mittavaa. Sellainen johon ei suomalaisessa terveydenhuollossa eikä missään muuallakaan kyetä (protokolla s.27). Ensimmäisenä vuonna jokaisella koehenkilöllä yhteensä 36 tapaamista asiantuntijan kanssa, joista osa ryhmätapaamisia. Toisena, kolmantena ja neljäntenä vuonna yhteensä 36 henkilökohtaista tapaamista (1 krt/kk) ja 36 muuta yhteydenottoa (soittoa tai e-mailia tms.). Viidennestä vuodesta eteenpäin mahdollisuus yhteen kuukausittaiseen tapaamiseen ja yhteen avoimeen ryhmätapaamisen kerran kuussa. Yhteensä siis vajaan kymmenen vuoden aikana vähintään n. 100 kontaktia asiantuntijaverkoston kanssa. Ei voi yrityksen puutteesta tutkijoita syyttää.
Kontrolliryhmällä oli vain 3 kontaktia (kaikki ryhmätapaamisia)/vuosi.
Ensimmäisen vuoden materiaaleja ja tapaamisten sisältöjä voi lukea täältä.
Ilmaista ruokaa ei jaettu koehenkilöille.
Tulokset
Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisti 9,6 vuoden kohdalla, kun kävi ilmeiseksi, että tutkimuksen ensijaisissa päätetapahtumissa ei tule olemaan tilastollisesti merkitsevää eroa määrätyllä aikajaksolla (13,5 vuotta). Alla oleva kuva tutkimuksesta ensijaisen sydän- ja verisuonitapahtumien ilmaantumisen ajan funktiona. Kyse on sydänkuolemia ja infarkteja sekä rintakivun vuoksi sairaalahoitoon joutumista yhdistävästä mittarista ”composite endpoint”.
Ensijaisen päätetapahtuman (yhdistetty sydän- ja verisuonitautikuolleisuus ja -sairastuvuus) ilmaantuminen Look Ahead -tutkimuksessa. Lähde: Look Ahead Study Group. N Engl J Med. 2013 ;369:145-54
Missään mitatussa yksittäisissä sydän- ja verisuonitautitapahtumassa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Ei sydäninfarkteissa, ei aivohalvauksissa, ei sairaalahoitoa vaativassa rintakivussa.
Mistä homma sitten kiikasti? Siihen ei ole yksiselitteisiä vastauksia, mutta keskeistä lienee tutkittavien hoitoon sitoutumisen heikkeneminen vuosina 4-10 huolimatta kaikesta yrityksestä.
Ensimmäisenä vuonna aktiiviryhmässä olleet laihtuivat n. 10 kiloa, viiden vuoden kohdalla laihtuminen oli enää n. 5 kiloa. Samaan aikaan myös kontrolliryhmä laihtui, mutta hitaammin. Ero tutkimuksen lopussa ryhmien välillä oli 3 kiloa, joskin aktiiviryhmä oli laihtunut 6 %. Myös vyötärön ympäryksessä havaittiin sama kehitys. Aktiiviryhmä pudotti ensimmäisenä vuonna vyötäröltä n. 8 cm mutta sekin hyöty menetettiin vuosien saatossa siten että viimeisinä vuosina vyötärö oli enää 3 cm pienempi. Verensokerissa havaitiin samankaltainen kehitys. Ero aktiivi- ja kontrolliryhmän välillä HbA1c:ssä oli ensimmäisenä vuonna n. 0,6 % mutta vuodesta neljä eteenpäin ero oli tuskin 0,2 %:ia.
Muitakin selitysmalleja on. LDL-kolesteroli oli itseasiassa hitusen alempi kontrolliruokavalion aikana. Syyksi on veikattu sitä, että kontrolleille määrättiin enemmän statiineja (Look Ahead-pääkirjoitus). Kontrolliryhmälle määrättiin enemmän myös ACE-estäjiä ja muita sydän-/verenpainelääkkeitä. Myös insuliinin käyttö oli runsaampaa kontrolliryhmässä.
Suomalaisen DPS-tutkimuksen tavoite ei ollut ensisijaisesti sydän- ja verisuonitapahtumien selvittäminen, mutta niitäkin laskettiin jälkiseurannoissa. DPS:n tutkimuksen aktiiviryhmässä sydän- ja verisuonitautisairastuvuus tai -kuolleisuus ei ole havaittu eroa (Uusitupa et al. 2009). Myöskään DPS-tutkimuksessa ei ollut kolesterolissa eroa ryhmien välillä (Tuomilehto et al. 2001) .
Lisää tuloksia
Look Ahead -tutkimuksesta on myös raportoitu muita merkittäviä tuloksia. Ne perustuvat järkiään lyhempään seurantajaksoon eli neljän vuoden seurantoihin. On varsin tavallista, että massiiviset tutkimukset pilkotaan tällaisiin osajulkaisuihin.
Diabeteksen remissio
Aktiiviryhmässä (”intensive lifestyle intervention ” -ryhmä) olleista 3-kertainen määrä saavutti diabeteksen remission (eli saavutti verensokeritason ilman lääkkeitä, joka ei ole enää luokiteltavissa diabetekseksi) (Gregg et al. 2012)
Remission saavuttainen osuus aktiivi- (Intensive…) ja kontrolliryhmässä (Diabetes support…). Lähde: Gregg et al. JAMA. 2012;308(23):2489-2496
Toimintakyky ja liikkuminen
Myös toimintakyvyssä ja liikkumisessa havaittiin eroja. Liikuntakyvyn heikkenemisen riski oli 48 % pienempi aktiiviryhmässä vs kontrolliryhmä, kun koko tutkimusjakso huomioitiin (Rejeski et al. 2012).
Liikkumiskyky vaikeusasteittain Look Ahead -tutkimuksessa. Lähde: Rejeski et al. N Engl J Med 2012; 366:1209-1217
Uniapnea
Uniapnean esiintyminen remissio (eli häviäminen) oli kolme kertaa yleisempää aktiivihoitoryhmässä. Samoin apneoiden määrä yötä kohti väheni aktiiviryhmässä (ILI, kuvassa) ja lisääntyi kontrolliryhmässä (DSE). (Foster et al. 2009)
Painonmuutos tutkimusryhmissä ja hengityskatkosten määrä/tunti (AHI) vuoden kohdalla. Lähde: Foster et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-26
Elämänlaatu
Aktiiviryhmässä mukana olleet henkilöt raportoivat myös selvästi enemmän elämän laadun kohentumista (Williamson et al. 2009)
Lopuksi
Aina ei mene niin kuin Strömsössä. Kauan odotetun tutkimuksen tulokset ovat pettymys.
On kuitenkin selvää, että liikunnan, laihduttamisen ja suosituksen mukaisen ruokavalion yhdistävällä elämäntapaohjauksella saavutetaan tyypin 2 diabeteksessa useita tuntuvia terveyshyötyjä, joskin sydäinfarktien ja aivoinfarktien väheneminen jäi toteen näyttämättä. Eipä silti, arggressiiviseen verensokerikontrolliin pyrkivä diabeteksen lääkehoitokaan ei ole aina sekään tuottanut selviä etuja (Accord, Advance ja VADT-tutkimukset).
Ymmärtääkseni Predimed-tutkimus on toistaiseksi ainoa satunnnaistettu primaaripreventiotutkimus, jossa on voitu elämäntavoilla (pelkällä ruokavaliolla) vähentää sydän- ja verisuonitautisairastuvuutta tyypin 2 diabeetikoilla ja metabolisesta oireyhtymästä kärsivillä*. Siinä tutkimuksessa terveellisiä ruokia jaettiin ilmaiseksi koehenkilöille, kun taas Look Ahead-tutkimuksessa ei.
Look Ahead -tutkimuksessa ei verrattu erilaisten ruokavalioiden itsenäistä tehoa.
*) Yli 90 % potilaista kärsi lähtötilanteessa joko tyypin diabeteksesta tai metabolisesta oireyhtymästä. Predimed-tutkija Jordi Salas-Salvadó, henkilökohtainen tiedonanto.
Pääasialliset lähteet (muut vain linkkeinä)
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-54.
Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study. Arch Intern Med 2009;169:1619-26.
Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012;308:2489-96.
Rejeski,J, Ip E, Bertoni A et al. Lifestyle Change and Mobility in Obese Adults with Type 2 Diabetes
N Engl J Med 2012; 366:1209-121
Williamson DA, Rejeski J, Lang W, et al. Impact of a weight management program on health-related quality of life in overweight adults with type 2 diabetes. Arch Intern Med 2009;169:163-71.
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50
Aiheeseen liittyviä kirjoituksia blogissani ja muualla
Does Look AHEAD Set Us Back? (David Katz, Yale)
New trial muddies the water about diet, exercise, and diabetes (Lewitte, Harvard)
NIH Trial Of Lifestyle Intervention For Type 2 Diabetes Stopped For Futility After 11 Years (Larry Husten , Forbes)